3 CASI DI RABDOMIOLISI DA COCAINA IN POCHE ORE: UNA INUSUALE ASSOCIAZIONE

1. M.G. Mirarchi, C.Caprara, F. Puccetti, G. Astorino, G. Farina, G.Guizzardi UO Medicina d’Urgenza- Pronto Soccorso Ospedale Maggiore 3 CASI DI RABDOMIOLISI DA COCAINA IN POCHE ORE: UNA INUSUALE ASSOCIAZIONE In collaborazione con il Laboratorio di Tossicologia Forense - sezione di Medicina Legale -Università degli Studi di Bologna Dr.ssa Elia Del Borrello Dr.ssa Francesca Rossi Dr. Marco Garagnani Dr. Domenico Lateana

2. PREMESSE • Assunta per diverse vie: • in prevalenza sniffata • fumata se sottoforma basica (crack) • iniettata ev da sola e/o con eroina (speedball) COCAINA: sostanza estratta dalle foglie della pianta “ Erythroxylon Coca” • forte anestetico locale • potente vasocostrittore • potente psicostimolante

3. PREMESSE Effetti cardiovascolari da iperattività simpatica (prolungato effetto periferico di epinefrina e norepinefrina) Stimolazione del SNC (prolungato effetto della dopamina nel sistema limbico) Inibizione della ricaptazione neuronale delle CA

4. PREMESSE • COMPLICANZE • Ischemia/infarto miocardico • Aritmie • Ictus emorragico • Pneumotorace • Rabdomiolisi. MANIFESTAZIONI CLINICHE NEUROLOGICHE: Iniziale euforia, ansietà, agitazione, delirio, psicosi, tremori fino a convulsioni CARDIOVASCOLARI Tachicardia fino ad aritmie ventricolari Ipertensione grave fino alla dissezione aortica Vasospasmo/trombosi coronarica Spasmo dell’arteria renale Sottovalutazione del rischio con conseguente associazione in reati violenti e pericolosità sociali per se stessi e per gli altri

5. Caso clinico n.1 6.06.2010 F.B., ♂, 43 aa, uscito dalla casa circondariale 3 giorni prima, disoccupato, non ha famiglia, né domicilio. Ex-TD da eroina, Sindrome depressiva, MRGE, HIV, HBV, HCV positività In terapia con Zyprexa, Trittico, Tavor, Efexor Giunge al nostro PS perché da due giorni presenta malessere, tremori, agitazione, nausea e vomito. EO generale e neurologico: negativi. Parametri vitali nella norma.

6. Caso clinico n.2 9.06.2010 O.C., 42 aa. Epatopatia alcool e HCV relata HIV positività e Sindrome depressiva In terapia con: antiretrovirali, remeron e imovane Giunge al nostro PS perché da due giorni presenta astenia, nausea, vomito e contrazione della diuresi EO generale e neurologico: negativi. Parametri vitali nella norma.

7. Caso clinico n. 3 10.06.2010 M.B., ♂, 48 anni HIV, HCV, HBV positività Ex- TD da eroina, poi da cocaina Precedenti per rabdomiolisi in corso di abuso di cocaina. In terapia con Tavor e Zyprexa Giunge al nostro PS perché presenta mialgie e contrazione della diuresi, Riferito abuso di cocaina da 3 gg.

8. RABDOMIOLISI E COCAINA ASSOCIAZIONE AMPIAMENTE RICONOSCIUTA. GRAVITÀ DELLO STATO DI INTOSSICAZIONE ACUTA CORRELATA ALLA SEVERITÀ DELLA RABDOMIOLISI (DEFINITA TALE PER VALORI PLASMATICI DI CPK> 500 U/L) Brody Sl, Ann Emerg Med, 1990 • Effetto diretto della cocaina su muscolatura scheletrica • Effetto indiretto ischemizzante conseguente alla vasocostrizione • Alterazioni croniche della funzione dopaminergica • con alterazione della fisiologia della muscolatura scheletrica

9. stretta vicinanza temporale dei tre casi • stessa provenienza territoriale • la severità del quadro clinico tale da condurre 2 pazienti al trattamento dialitico NEFROTOSSICITÀ non semplicemente imputabile a Crash syndrome • Rispetto ai dati anamnestici: • NON chiaramente evidenziabili altri fattori di rischio per rabdomiolisi. • Anche volendo tenere in considerazione la sieropositivà, l’HAART assunta da uno dei tre paziente e l’eventualità che i pazienti potessero essere portatori di MIOPATIA da HIV, i pazienti presentavano tutti funzionalità renale conservata prima del ricovero

10. NON escludere possibili fattori esterni di natura chimica. • Un caso analogo era stato segnalato a Modena • Circa il 60% delle partite di cocaina sequestrate tra maggio e luglio, risultavano miscelate con Levamisole

11. Gas cromatografia accoppiata alla spettrometria di massa, dotata di banca dati per il riconoscimento delle molecole Analisi in GC-MS su peli ascellari • Escluse: • levamisole • amfetamine • ketamina

12. BENZOYLECGONINE MORFINA COCAINA FRAMMENTAZIONI

13. Al momento e’ in corso l’analisi sulle formazioni pilifere del secondo paziente Nulla per il terzo, scarsamente compliante alle indagini diagnostiche e autodimessosi il mattino seguente il ricovero.

14. CONCLUSIONI Considerata la presenza sia di cocaina che del suo principale metabolita (benzoylecgonine), come risultato dall’analisi in GC-MS, è compatibile un’assunzione massiccia e ripetuta nel tempo di cocaina, cui è stata associata la morfina sottoforma del suo derivato di sintesi (eroina) in pregresso TD Non avendo possibilità di riscontro sulla sostanza tal quale, non siamo in grado di dire se questi pazienti avessero assunto cocaina cloridrata o cocaina nella forma basica (dotata di maggiore tossicità)

15. CONCLUSIONI • Quel che è certo : • Poliassunzione • Pazienti che dopo un periodo di completa disassuefazione sono andati incontro ai danni di una massiccia poliassunzione • Pazienti verosimilmente abituati alla vecchia eroina, con % di principio attivo inferiore rispetto all’eroina attualmente disponibile “su strada”, sicuramente più concentrata • Sinergismo d’azione (eroina, cocaina, BDZ) Non sappiamo se la gravità del quadro sia stata determinata solo dalla poliassunzione, se ci sia stata assunzione o meno di crack e quanto abbia inciso la compromissione della funzionalità epatica comune ai tre pazienti

16. Sicuramente sarà sempre più difficile prevedere l’entità delle reazioni tossiche legate all’intossicazione da cocaina associata o meno ad altre sostanze d’abuso: • taglio delle preparazioni vendute illegalmente • fenomeni di tolleranza individuale • metabolismo delle sostanze, in funzione delle modalità di assunzione e dell’integrità degli organi ad esso deputati CONCLUSIONI • Ricercare già nei primi dati anamnestici • elementi in grado di ipotizzare un sinergismo d’azione • Avere un approccio prudenziale in questi pazienti per garantire loro la migliore strategia diagnostico-terapeutica

17. GRAZIE “We are here to add what we can to life, not to get what we can from life.” Sir William Osler