Il carcinoma mammario

1. Il carcinoma mammario Università di Catania

2. Il carcinoma mammario • Il tumore più frequente tra le donne Europee e del Nord America • In Italia l’incidenza è di 28.000 casi l’anno in costante aumento • La sua frequenza a 60 anni è 100 volte superiore che a 30 • Nelle regioni meridionali dell’Italia la sua incidenza è minore

3. Il carcinoma mammario • Ogni 8 donne una è colpita da questo male • Sia pur raramente anche il maschio può sviluppare un carcinoma mammario • La diagnosi precoce ha migliorato la sopravvivenza

4. Fattori di rischio • Storia mestruale • Storia riproduttiva • Familiarità

5. Storia mestruale Storia riproduttiva Familiarità L’ovariectomia precoce riduce il rischio neoplastico Il rischio neoplastico è aumentato nei soggetti con menarca precoce e menopausa tardiva La somministrazione di estrogeni dopo la menopausa accresce il rischio neoplastico La stragrande maggioranza di pazienti non ha fattori di rischio identificati Fattori di rischio

6. Storia mestruale Storia riproduttiva Familiarità Le donne che hanno un figlio dopo i 30 anni hanno un rischio pari alle nullipare La gravidanza prima dei 18 anni riduce il rischio neoplastico del 65% L’allattamento riduce in maniera significativa il rischio neoplastico L’utilizzo recente di contraccettivi orali è fattore di rischio Fattori di rischio

7. Storia mestruale Storia riproduttiva Familiarità Le donne con una parente di primo grado affetta da cancro mammario o da neoplasia ginecologica hanno un aumento del rischio La giovane età della parente o la bilateralità della malattia rappresentano ulteriore fattore di rischio Precedenti interventi per neoplasie della mammella o tumori ginecologici Fattori di rischio

8. Fattori Ambientali • Radiazioni ionizzanti • Fumo di sigaretta • Prolungato uso di contraccettivi orali • Dieta ricca di grassi (specie in età prepubere o puberale) • Scarsa attività fisica (in giovani)

9. Fattori di rischio • Obesità postmenopausale • Malattia fibrocistica con iperplasia duttale • Statura elevata • Consumo di bevande alcoliche

10. Fattori di rischioEtà

11. Carcinoma Mammario Ereditario • Il 6 – 19% dei tumori ha carattere familiare • Se la paziente presenta dati anamnestici multipli positivi (età giovanile di insorgenza, più di 3 parenti di 1^grado, tumori ovarici associati) vi possono essere fattori genetici associati • L’8% dei tumori presenta fattori genetici associati e costituisce esempio di malattia neoplastica ereditaria

12. Sospetto di predisposizione genetica • Famiglie con più di 2 casi di ca mammario e 1 o 2 all’ovaio • Famiglie con più di 3 casi di ca mammario diagnosticati prima dei 50 anni • Coppie di sorelle con i seguenti tumori diagnosticati prima dei 50 anni: - entrambe tumore alla mammella - entrambe tumore all’ovaio - una con tumore alla mammella l’altra all’ovaio

13. Carcinoma Mammario Ereditario • Mutazioni di BRCA1 e BRCA2 sono responsabili dei 2/3 di ca ereditari • Le mutazioni BRCA1 determinano un incremento del rischio 42 volte • Donne con BRCA1 hanno un rischio del 65% di sviluppare tumore entro i 60anni e con BRCA2 del 60% entro i 70 • BRCA2 si associa a ca mammella maschile (6,3% entro i 70anni) • BRCA1 è associata anche al ca ovarico

14. Nei Soggetti Con Probabilità Maggiore Del 10% • Mammografia dopo i 30-35 anni ogni 12 mesi • Autopalpazione dopo i 20 anni ogni mese • Esame clinico ed ecografia mammaria ogni 6 mesi • Eco transvaginale e ca125 dopo i 35 anni ogni 12 mesi

15. Storia naturale • Fase preclinica di 2-10 anni con una lesione <1cm; è già possibile la diffusione a distanza • La disseminazione sistemica non sempre passa per il filtro linfonodale • Pazienti N- hanno nel 25% dei casi ripresa della malattia

16. Storia naturale • Il Ca mammario è malattia sistemica sin dall’inizio • La terapia locoregionale necessita di una integrazione sistemica specie se vi è un elevato rischio di micrometastasi • L’eccessiva aggressività chirurgica è inutile • Diagnosi precoce e screening nei soggetti a rischio rappresentano l’unica strada

17. La mammella: struttura • La mammella è costituita da tessuto adiposo, connettivo e da tessuto ghiandolare • Ricopre il grande pettorale ed il dentato anteriore e si prolunga fino al cavo ascellare ove penetra • Contrae rapporto con la cute e con la fascia del m.grande pettorale

18. La mammella: struttura

19. La mammella: i vasi linfatici • Plesso retroareolare • Linfonodi ascellari • Linfonodi di Rotter • Catena della mammaria interna • Linfonodi sottoscapolari

20. La mammella: semeiotica • CAPEZZOLO ED AREOLA Qualsiasi modificazione notata può essere importante. Il capezzolo può apparire retratto, introflesso, deviato oppure più sporgente del controlaterale. Il capezzolo introflesso all’ epoca della pubertà non è patologico. • SECREZIONI DEL CAPEZZOLO SIEROSA • E’ uno dei primi segni di gravidanza • Può essere presente nel caso di un papilloma intraduttale (tumore benigno) EMATICA • Presenza di papilloma o carcinoma intraduttale (tumori maligni) GIALLO-VERDE • Segno tipico della Mastopatia Fibrocistica (patologia benigna) GALATTOSIMILE • Si osserva alla fine dell’ allattamento • Acromegalia

21. La mammella: semeiotica ESAME OBIETTIVO Ispezione in ambiente ben illuminato • PAZIENTE CORICATA CON LE BRACCIA DISTESE LUNGO I FIANCHI ESAME COMPARATIVO TRA LE DUE MAMMELLE • CAPEZZOLO • AREOLA • CUTE • MAMMELLA Introflesso Retratto Deviato da un lato Abnormemente eretto Ulcerato Alterazioni della pigmentazione Presenza di ulcerazioni Normale Arrossata (processo infiammatorio) Infossata, Edematosa (pelle a buccia d’ arancia - carcinoma) Ulcerata (carcinoma) Vene cutanee visibili Tumefazione Deformazione (carcinoma) Aumento di volume (carcinoma) Rimpicciolimento (scirro atrofico)

22. La mammella: semeiotica • PAZIENTE SEDUTA DI FRONTE ALL’ ESAMINATORE • CON LE MANI APPOGGIATE SULLE GINOCCHIA • CON LE BRACCIA SOLLEVATE Allo scopo di osservare eventuali retrazioni della cute e del capezzolo Accorgimenti tecnici Nel caso di retrazione per avere conferma è necessario far chinare la paziente in avanti allo scopo di evitare che le mammelle siano sostenute dalla parete toracica.

23. La mammella: semeiotica • PAZIENTE SEDUTA DI FRONTE ALL’ ESAMINATORE PALPAZIONE La mammella, che ricopre normalmente un’ area toracica che và dal II° al VI° spazio intercostale e si estende verso l’ ascella con il suo processo caudato, và palpata con delicatezza e metodo. Delicatezza - mano a piatto Metodo - il medico destrimane deve porsi alla destra della paziente - esaminare per prima la mammella normale, per confronto - mammella dx: metà mediale con la mano destra metà laterale con la mano sinistra - mammella sn: con la mano destra

24. La mammella: semeiotica

25. La mammella: semeiotica ESPLORAZIONE ASCELLARE Utile per la ricerca di linfonodi satelliti Il medico deve: • porsi di fronte alla paziente • sostenere il braccio della paziente (per rilasciare i muscoli pettorali) • esplorare il cavo ascellare a paziente supina e poi seduta Memento anatomico Le regioni ascellari da esplorare sono 4: • Apice • La parte laterale del muscolo grande pettorale • La parte posteriore dello stesso muscolo • Il muscolo sottoscapolare che rappresenta la parete posteriore dell’ ascella

26. Diagnosi • Autoesame • Esame clinico • Mammografia • Ecografia • Duttogalattografia • Risonanza magnetica • Esame citologico • Biopsia percutanea - Mammotome

27. Lesioni benigne Mastopatia fibrocistica • Cisti (da pochi millimetri ad alcuni centimetri ripiene di liquido giallo-bruno), regrediscono dopo la menopausa • Fibrosi focale dello stroma (lesione involutivo regressiva) • Iperplasia fibroadenomatosa (simile al fibroadenoma senza la netta demarcazione) • Adenosi (proliferazione duttale ed acinare di difficile differenziazione dal carcinoma), impone l’intervento • Iperplasia duttale ed epiteliale tipica (aumento degli strati cellulari a citoarchitettura conservata), impone l’intervento

28. Tumori benigni • Papilloma intraduttale (secrezione sieroematica dal capezzolo, duttogalattografia) • Fibroadenoma (donne giovani 15 – 25aa., duroelastica, a contorni bozzuti, mai dopo i 30aa.) • Tumore filloide (ricorda il fibroadeoma ma ha una crescita assai rapida), ne esistono forme maligne • Adenoma del capezzolo (la presenza di erosioni ne rende difficile la differenziazione dal Paget)

29. Valutazione istopatologica • Carcinoma duttale infiltrante • Carcinoma lobulare • Carcinoma midollare • Malattia di Paget • Carcinoma infiammatorio

30. Caratteristiche del tumore • Grado di anaplasia • Recettori ormonali • Multicentricità • Indice proliferativo Ki-67 • Invasione vascolare • Ploidia • Fase S

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38. Mammella

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43. Tumore invasivo STADIO IIA STADIO I MASTECTOMIA RADICALE MODIFICATA o CONSERVAZIONE DELLA MAMMELLA (quadrantectomia + dissezione ascellare + radioterapia Linfonodi positivi Linfonodi negativi Postmenopausa Premenopausa Premenopausa Postmenopausa Fattori di rischio No fattori di rischio Chemioterapia Tamoxifene Chemioterapia Tamoxifene

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