İ leri evre testis tümörlerinde tedavi ve takip

1. İleri evre testis tümörlerinde tedavi ve takip Dr. Asıf Yıldırım İstanbul Medeniyet Üniversitesi Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği 31 Mayıs 2014, saat: 14:10– 14:30

2. plan • Sınıflandırma • Standart kemoterapi • Rezidüel kitle rezeksiyonu • Post-kemo cerrahi sonrası tedavi • Takip

3. Sol testis tm, tm çapı: 11x7x5 cm, mikst GHT (Emriyonalca, seminom, yolk sac tm, teratom AFP: 1210 ng/ml, β-HCG:429 IU/ml, LDH: 2114 U/L • UICC Evre? • IGCCCG risk?

4. IGCCCG Sınıflandırma Mead et al, J Clin Oncol 1997

5. Mead et al, J Clin Oncol 1997

6. Sol testis tm, seminom, Akciğerde metastaz yok AFP: normal, β-HCG: normal, LDH: 1234U/L • UICC Evre? • IGCCCG risk?

7. IGCCCG Sınıflandırma Mead et al, J Clin Oncol 1997

8. Sol testis tm, seminom, Akciğerde metastaz yok AFP: normal, β-HCG: normal, LDH: 1234U/L • Tedavi?

9. İleri evre seminom ve non-seminom GHT’de tedavi • İyi prognoz 3xBEP veya 4xEP • Orta prognoz 4xBEP • Kötü prognoz 4xBEP Motzer et al, J Clin Oncol 2007

10. BEP kemoterapi protokolü (21 günde bir)

11. Ne kazanırız? • İyi prognozda 5-yıllık sağkalım: >%90 • Orta prognozda 5-yıllık sağkalım: >%75 • Kötü prognozda 5-yıllık sağkalım: >%50 Mead et al, J Clin Oncol 1997

12. BEP kemoterapisi • Tm belirteçleri: her kürün 1. günü bakılmalı • Beklenen azalmalar (AFP: 2 gün, β-HCG: 5 gün) • Tm belirteçlerde beklenen azalma olmaz ise: 2 kür sonrası görüntüleme • Tm belirtecinde progresyon: kurtarma kemoterapisi tm belirteci (-) progresyon: post-kemoterapi cerrahi

13. BEP uzun dönem toksisite • Aralık-2011’e kadar medline taraması RR, 10 yıl • Solid organ kanseri 1,55 • Lösemi 2,60 • MI 2,06 • Kardiyak ölüm 1,58 • Pulmoner ölüm 2,50 5-yıl sonrası: toksisite ve ikincil kanser açısından yakın takip!!! Haugnes et al, J Clin Oncol 2012

14. Cisplatin’e bağlı KBY Hastaların %9,9’unda grade 3 KBY (≤60 ml/dak) N=144 Cost et al, Urology 2012

15. Seminom, postkemoterapi rezidüel kitle Özgüllüğü: %100 Duyarlılığı: %80 [Tm belirteçleri (-)] • <3 cm izlem • >3 cm FDG-PET (kemoterapiden > 2 ay sonrası) • FDG-PET (-) izlem • FDG-PET (+) RPLND • FDG-PET ulaşılmıyor RPLND De Santis et al, J Clin Oncol 2004

16. Non-seminom, postkemoterapi rezidüel kitle • Rezidüel tm yok, tm belirteçleri (-) • izlem • %6-9 nüks • %30 mortalite • Rezidüel tm (+), tm belirteçleri (-) • Cerrahi (post-kemo 4-6 hafta içinde)

17. Post-kemo RPLND canlı tm (%) n= 178, %57: orta, kötü prognostik grup Albers et al, Eur Urol 2012

18. İyi riskli hastalarda EPx4 sonu Post-kemo histolojisi 116 hasta, CS IIA-B NS-GHT EPx4 ve hepsine post-kemoRPLND 36 hasta (%31) ≤ 5 mm kitle %6 Canlı Tm %26 teratom Stephenson et al,J ClinOncol2007

19. Post-kemo rezidüel tm histolojisi • %50: matür teratom • %40: nekrotik-fibrotik doku • % 10: canlı kanser hücresi post-kemo histolojiyi öngörebilecek görüntüleme yöntemi : Ø veya prognostik modeli: Ø Fossa et al, J Urol 1989 Donohue et al, J Urol 1987 Rabbani et al, Br J Urol 1998 Tekgül et al, Urology 1994 Steyerberg et al, J Clin Oncol 1995

20. Post-kemo cerrahi nasıl olmalı? • Sistematik rezeksiyon = template rezeksiyon • Sadece rezidüel kitle rezeksiyonu (lumpectomy): yapılmamalı!!! Steiner et al, BJU Int 2008 Heidenreich et al, Eur Urol, 2009 Sağ template rezeksiyon Sol template rezeksiyon

21. Post-op Pre-op

22. Post-kemo RPLND komplikasyonları • N= 603 (1982-1992) kopml: %20,7 • N= 229 (1990-2002) • Yara enfeksiyonu: %2,2 • Şilöz asit: %1,7 • Uzamış ileus: %1,7 • Pnömoni: %1,2 • Pankreatit: %0,8 • Nörolojik: %0,4 • Diğer: %2,2 • Toplam: %10,6 Baniel et al, J Urol 1995 Mosharafa et al, J Urol 2004

23. Post-kemo RPLND sonrası pekiştirme kemoterapisi • Nekrotik/fibrotik doku • Matür/immatür teratom • Canlı tm volümü <%10, iyi risk grubu • Canlı tm izlem Adj. kemoterapi

24. Geç nüks ( ≥2 yıl, post-kemo) • Radikal cerrahi (tm belirteç değerlerine bakılmaksızın) • Cerrahi olarak çıkarılamayacak ise • bx • Kurtarma kemoterapisi • Sekonder cerrahi

25. Tedavi - seminom

26. Tedavi - nonseminom

27. takip

28. Teşekkürler