1 / 68

Kemoterapi ve radyoterapi ilişkili kardiyotoksisite takip ve tedavisi

Kemoterapi ve radyoterapi ilişkili kardiyotoksisite takip ve tedavisi. Dr. Fatma Şen İstanbul Üniversitesi, Onkoloji Enstitüsü, Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı. Sunum Akışı. 1. Sistemik tedavi ilişkili kardiyotoksisite Antrasiklin Antrasiklin dışı kemoterapi ajanları Hedefe yönelik ajanlar

deanne
Download Presentation

Kemoterapi ve radyoterapi ilişkili kardiyotoksisite takip ve tedavisi

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Kemoterapi ve radyoterapiilişkili kardiyotoksisite takip ve tedavisi Dr. Fatma Şen İstanbul Üniversitesi, Onkoloji Enstitüsü, Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı

  2. Sunum Akışı 1. Sistemik tedavi ilişkili kardiyotoksisite • Antrasiklin • Antrasiklin dışı kemoterapi ajanları • Hedefe yönelik ajanlar 2. Radyoterapi ilişkili kardiyotoksisite

  3. Sistemik tedavi ilişkili kardiyotoksisite • Prevansiyon, tarama ve yeni tedaviler -> şifa ve sağkalım ↑ • Kemoterapi ilişkili kardiyak toksisite uzun dönemde sorun • Tedavi planlarken ve bitiminde kardiyotoksisitenin önlenmesi, takibi ve tedavisi – önemli • Ciddi klinik kardiyak toksisiteler: • Aritmiler • Dilate KMP (miyokardiyalnekrozis) • Anjina veya MI (vazooklüzyon/ vazospazm) Magnano LC, et al. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2014 Jun;16(6):312.

  4. Antrasiklin ilişkili kardiyotoksisite • Onkolojik tedaviler içinde kardiyotoksisite riski en ↑ ajanlar • Meme kanseri, lenfoma gibi hasta gruplarının radikal tedavilerinin vazgeçilmez üyesi • Doksorubisin • Daunorubisin • İdarubisin • Epirubisin • Antrakinon (mitoksantrone) En çok suçlanan ajanlar

  5. Antrasiklinkardiyotoksisitesi Mekanizmalar: • Belirsiz ? • Oksidatif stres >> toksik serbest oksijen radikali >> membranlardalipidperoksidasyonu >> vaküolizasyon >> irreverzibl hasar >> miyosit hasarı >> miyositlerin yerine fibroz doku

  6. Antrasiklinkardiyotoksisitesi Mekanizmalar: • Reaktif oksijen radikallerini temizlemede görevli ajan (topoizomeraz-inaktifbisdioxopiperazin ICFR-161, vs) doxorubisin ilişkili kardiyotoksisiteyi engellemede başarısız! • Topoizomeraz II – ikinci suçlanan ajan Doxorubisin > Top2 & DNA’a bağlanır >>> ternary Top2-doxo-DNA cleavageComplex >>> hücre ölümü Martin E et al, Toxicology 2009;255:72 Lyu YL et al, MolCellBiol 2006;26:7929

  7. AntrasiklinkardiyotoksisitesiRisk faktörleri: • Kümülatif doz – en güçlü prediktör • Yaş – ilaca maruziyet sırasındaki (Yaşlılar ve çocuklar daha yatkın) • Radyoterapi – birlikte veya eskiden • Konkomitant kemoterapi – paklitaksel, trastuzumab • Hematopoietik hücre transplantasyonu • Eşlik eden hastalıklar– öncesinde koroner arter hastalığı, hipertansiyon, periferikvasküler hastalık, diabet Hershman et al, JCO 2008;26:3159 Lipshultz et al, NEJM 1991;324:808

  8. AntrasiklinkardiyotoksisitesiRisk faktörleri: Kümülatif doz: 3941 hasta –antrasiklin ile tedavi edilmiş • 88 hastada semptomatik kalp yet. • <400 mg/m2 – % 0.14 • 550 mg/m2 -- % 7 • >700 mg/m2 – % 18 630 hasta –3 kontrollü çalışma - sadece doxo almış • 550 mg/m2 -- % 26 Bristow et al, AmHeart J 1981;102:709 Swain et al, Cancer 2003;97:2869

  9. AntrasiklinkardiyotoksisitesiRisk faktörleri: Kümülatif doz: 3941 hasta –antrasiklin ile tedavi edilmiş • 88 hastada semptomatik kalp yet. • <400 mg/m2 – % 0.14 • 550 mg/m2 -- % 7 • >700 mg/m2 – % 18 630 hasta –3 kontrollü çalışma - sadece doxo almış • 550 mg/m2 -- % 26 Önerilen Kümülatif doz Erişkinde 450-500 mg/m2 Tolerans değişken 300 mg/m2 – 1000mg/m2 Bristow et al, AmHeart J 1981;102:709 Swain et al, Cancer 2003;97:2869

  10. AntrasiklinkardiyotoksisitesiRisk faktörleri: Radyoterapi • Endotel hücre hasarını indükler, koroner arter kan akımını bozar. • Özellikle sol meme ca nedeniyle sol memeye RT öyküsü + • Konvansiyonel doz adjuvantdoxo ( 225 mg/m2) + siklofosfamid ± eş zamanlı olmayan lokorejyonel RT >>> kardiyak olayda artma YOK • Daha yüksek doz adjuvantdoxo (450 mg/m2) >> 3-4 kat yüksek kardiyak olay (özellikle de yüksek doz-volümlü kardiyak RT alanlarda) • Antrasiklin içeren rejimle meme veya göğüs duvarına EŞ ZAMANLI RT önerilmez! Shapira J, Cancer 1998;16:3493

  11. Antrasiklin ilişkili kardiyotoksisite İki grupta incelenir: • Akut / subakut: • Kemoterapinin başlangıcından sonra haftalar içinde ortaya çıkan etkiler. 2. Geç / kronik : • Tedavi bitiminden sonra 1 yıl içinde veya bir yıldan daha geç

  12. Akut /subakutantrasiklinkardiyotoksisitesi • ECG anormallik • Aritmiler ve ileti bozuklukları – supraventriküler ve/veya ventriküler • Ventrikülerdisfonksiyon • Plasma BNP düzeyinde ↑(kardiyak dolum basıncı ve kalp yet) • Ancak akut toksisite ↔ kronik toksisite ilişkisi halen net değil. • Perikardit-miyokardit sendromu (öz.mitoxantron) • Çoğu hayatı tehdit etmez, 1 hafta içinde kendiliğinden düzelir.

  13. Akut antrasiklinkardiyotoksisitesi

  14. Kronik antrasiklinkardiyotoksisitesi • Kardiomiyopati – kronik kardiyotoksisite • Doz kısıtlayıcı yan etkisi • Simith LA ve ark- metaanaliz -2010 • 8 çalışma alındı Simith LA et al, BMC Cancer 2010

  15. AntrasiklinkardiyotoksisitesiTedavi öncesi değerlendirme ve sonraki takipte hangi tetkikler? • LVEF’nunnoninvazifmonitorizasyonu • Ekokardiyografi: en sık, kolay ulaşılabilir, radyasyon riski yok, parametreler? • Radyonüklid anjiyografi: Resting global sol ventrikül fonksiyonu ölçümü, şişman, sol taraflı lokal ileri meme ca • Kardiyak MRI: eko ve radyonüklid sonuçları suboptimal veya çelişkili olduğunda • ECG: Ektremite derivasyonlarında QRS voltajında ≥ %30 düşme gibi) doxo ve daunorubusinle tedavi edilmiş hastalarda ilaca bağlı KMP nin erken prediktörü 2. Kardiyak biyomarkerlar • Serum troponinleri: myokard hasarı, geç toksisteyipredikte ettirebiliyor! • Brainnatriüretikpeptid (BNP): Veriler troponine göre daha iyi, Sürekli yüksek seyretmesi ilerde gelişecek antrasiklintoksisitesinipredikte ettiriyor. CUT-OFF ?? (BNP normal iken eko ile LVEF < 50 --- %68) 3. Endomyokardiyal biyopsinin rolü? KremerandCaron. NEJM 2004;351:120 Ali MK, et al. J SurgOncol 1983;23:212

  16. BNP guided therapy for cardiac disease (eg. HF) is very useful and appears to change the outcome…. Kaplan-Meier curves examining time to first event of the primary clinical endpoint showed a clear divergence between the groups by 6 months (p=0·034) and remained significant when reanalysed to include only heart-failure events or death (p=0·049). Troughton et al. Lancet. 2000: 355, 1126-30

  17. AntrasiklinkardiyotoksisitesiTüm hastalara bazal LVEF değerlendirmesi yapalım mı? • KONSENSUS YOK ASCO • Doxorubisin < 300 mg/m2 alması planlanan (örn: meme kanseri adjuvan tedavide) • Eş zamanlı başka kardiyotoksik ilaç kullanılmadığında ve • Altta yatan kardiyak risk faktörü olmayan • Genç, premenapoz • Adjuvantrastuzumab almayacaksa Kişilerde bazal değerlendirme önermemekte Jeyakumar A, et al. ClinBreastCancer 2012;12:4

  18. AntrasiklinkardiyotoksisitesiTüm hastalara bazal LVEF değerlendirmesi yapalım mı? • Ancak bazı merkezler adjuvan KT alacak her kadına bazal değerlendirme istemektedirler! • Neden? Çünkü ESMO 2012, AHA 2013 öneriyor- klas I Jeyakumar A, et al. ClinBreastCancer 2012;12:4

  19. AntrasiklinkardiyotoksisitesiMonitorizasyon için rehberler ne öneriyor? ACC/AHA/ASE 2003 guidelineupdateforclinicalapplication of echocardiography (1997 rehberinin güncellendi) ACC/AHA/ASNC 2003 guidelineupdateforclinicaluse of cardiacradionuclideimaging (1995 rehberinin güncellendi) • Antrasiklin tedavisi sırasında non-invazif kardiyak fonksiyon monitorizasyonunu önermekte –klas I öneri • Ancak optimal parametre, sıklık, anormal bir bulgu görüldüğünde nasıl bir yol izleneceği – KONSENSUS yok ESMO 2012 – adjuvan tedavi alan hastalarda 3,6, 12 ve 18.ayda daha sonra da daha seyrek olarak öneriyor!! Cheitlin MD, Circulation 2003;108:1146 Klocke FJ et al, Circulation 2003;108: 1404

  20. Antrasiklinkardiyotoksisitesiİlacı ne zaman keselim? Doxorubusin’in FDA onayında kalp fonksiyonunda kötüleşme tanımı: Erişkinde • LVEF’da normalin alt sınırına %10 düşme, • Absolü LVEF %45, • Herhangi bir düzeyde LVEF da % 20 düşme. • Erişikindeabsolüfraksiyonel kısalma < 26% >> antrasiklinlerin kesilmesi için eşik değer olabileceği ileri sürülmüştür. Çocuklarda Fraksiyonel kısalmada bazale göre net %10 ve daha fazla azalma • Fraksiyonel kısalma < 29% • LVEF’da bazale göre net ≥ %10 • LVEF < %55 ise ANTRASİKLİNİ kes.

  21. AntrasiklinkardiyotoksisitesiPrognoz ve tedavi • Prognoz -> Kardiyak semptomların ciddiyeti ile ilişkili • Klinik semptomla prezente olanda prognoz daha kötü • Tedavi > normal kalp yet rehberleri ile aynı • AsemptomatikLV disfonksiyon ve overtsistolik kalp yetersizliğinde ACEİ lerini birinci seçim tedavi olarak desteklemekte. • Optimal medikal tedaviye refrakter olgularda kardiyak resenkronizasyon tedavisi önerilebilir. Jensen BV, et al. AnnOncol 2002;13:699

  22. Antrasiklinkardiyotoksisitesi Riski azaltmak için neler yapılabilir? • İnfüzyon protokolleri: uzamış infüzyonbolusa üstün, ancak etkinlik ↓ ölüm↑ • Yapısal modifikasyonlar • Kardiyoprotektif ajanlar: Dexrazoxane, Beta blokerler, ACEİ ve ARB Simith LA et al, BMC Cancer 2010

  23. Yapısal değişiklikler

  24. Yapısal değişiklikler

  25. Yapısal değişiklikler

  26. AntrasiklinkardiyotoksisitesiRiski azaltmak için neler yapılabilir? Kardiyoprotektif ajanlar Dextrazoxane(Zinecard by Pfizer in USA and Canada; Cardioxane by Novartis for EU and other countries) FDA 1995 onayı • Mekanizma net değil? • Lipidperoksidasyonusonucu ortaya çıkan intrasellülerFe’i ortadan kaldırarak? • 6 randomize çalışma Doxo veya epirubisin ile ilgili • Mitoxantron veya lipozomal formlarla ilgili bildirilmiş çalışma yok • KT yanıtını azaltıyor? Miyelosüpresyonu arttırıyor? Çelişkili sonuçlar var Hensley ML et al, JCO 2009;27:127

  27. AntrasiklinkardiyotoksisitesiRiski azaltmak için neler yapılabilir? Dextrazoxane: 2008 ASCO clinicalpracticeguidelineupdate: use of chemotherapyandradiationtherapyprotectants • Erişkinde adjuvanantrasiklin alacak kişilerde dexrazoxane önerilmez! • Metastatik hastalık nedeni ile tedavi edilenlerde: doxo ≥ 300 mg/m2 kümülatif doza ulaşıldığında verilebilir. Devamlı kullanımdan fayda görülebilir. Epirubisin alanlarda düşünülebilir. • Daha önce adjuvantdoxo almış hastalar ile ilgili veriler net değil: orijinal klinik çalışmalara alınmamışlar. • DexrazoxaneORR’i azaltabilir, ek antrasiklin dozlarının kardiyotoksisitesi ile dengelenmeli • Dexrazoxane + antrasiklin alanlarda da yakın takibe devam et, LVEF ciddi düşme veya KY geliştiğinde antrasiklini kes. • Kardiyak risk faktörleri olanlarda dexrazoxane kullanımı ile ilgili rehber mevcut değil. • Çocuklarda EMA önermiyor (artmış ikincil mailgniteler?), ASCO öneri için yeterli veri yok !

  28. AntrasiklinkardiyotoksisitesiRiski azaltmak için neler yapılabilir? Kardiyoprotektif ajanlar Beta blokörler: Hayvan ve insan çalışmaları olumlu • Karvedilol 50 hastalık randomize çalışma 12.5 mg vs placebo • KT öncesi ve 6. ayda eko, karvedilollu kolda ortalama LVEF da fark yok, placebo kolunda %17 düşme • Yine HT, yaşlı, trastuzumabda alacak hastalara antrasiklinle beraber karvedilol veya başka B-bolker Kalay N, J AmCollCardiol 2006

  29. Antrasiklinkardiyotoksisitesi

  30. Antrasiklinkardiyotoksisitesi

  31. AntrasiklinkardiyotoksisitesiRiski azaltmak için neler yapılabilir? ACE inhibitörleri ve ARB’ler Cardinale D et al. Circulation. 2006;114:2474-2481

  32. Sistemik tedavi ilişkili kardiyotoksisite • Kardiyovasküler risk faktörlerini tedavi et • Sağlıklı yaşam: diyet, egzersiz Magnano LC, et al. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2014 Jun;16(6):312.

  33. Antrasiklin dışı kemoterapi ajanları ile ilişkili kardiyotoksisite

  34. Antrasiklin dışı kemoterapi ajanları ile ilişkili kardiyotoksisite • Antimetabolitler • Fluorouracil • Kapesitabin • Fludarabin • Pentostatin • Cladribin • Metotrexat • Cytarabin 2. Anti-Mikrotübül ajanlar • Taksanlar: paklitaksel,dosetaksel • Eribulin • İxabepilone 3. Alkilleyici ajanlar • Siklofosfamid • İfosfamid • Sisplatin • Busulfan 4. Antitümör antibiyotikler • Mitomisin C • Bleomisin 5. Topoizomeraz inhibitörleri Etoposid

  35. 5-FU ile ilişkili kardiyotoksisite • Antrasiklinden sonra 2. sık KT-ilişkili kardiyotoksisite nedeni • İnsidans %1 -19 • En sık semptom ve bulgu: Göğüs ağrısı (nonspesifik veya anjinal), ECG değişiklikleri • Bunlarda LV disfonksiyonu görülmüyor. • Kardiyak olaylar %69 hastada -> 1.siklusun ilk 72 h • İnfüzyon sırasında Sessiz iskemiye ait ECG kanıtı + NT-proBNP) düzeylerinde ↑ • Subklinikkardiyotoksisite daha sık??, Ancak klinik önemi belirsiz?? Jensen et l,JCO 2010

  36. 5-FU ile ilişkili kardiyotoksisiteMekanizma: • Vazospazm • Myokardit • Endotelsitotoksisitesi • Trombojenik etki • Takotsubo KMP • Ekzajere KMP • Fiziksel ve emosyonel stres ile presipite • Sempatik stimülasyon ile ekzejare • Sıklıkla ST eleve • Hafif kardiyak enzim yükselmesi, AMI i taklit eder • Çoğunda altta yatan kalp hastalığı yok Jensen et l,JCO 2010

  37. 5-FU ile ilişkili kardiyotoksisiteMekanizma:

  38. 5-FU ile ilişkili kardiyotoksisiterisk faktörleri • 5-FU uygulama metotu: infüzyon (%8) ↑, çoğunlukla ilk 1-2 siklusta 2. Koroner arter hastalığı varlığı: Kardiyotoksisite eğilimini arttırsadapredikte ettirmiyor. Çoğu 5-FU kardiyotoksisitesi kardiyak hastalık öyküsü olmayanda gelişiyor. Toksisite takibi dikkatle yapılan hastalarda daha fazla vazospazminsidansı bildirilmekte.

  39. 5-FU ile ilişkili kardiyotoksisiteyönetimi • Semptomları önlemede kalsiyum kanal blokerleri veya nitratların tedavi öncesi kullanımı – çelişkili, sınırlı etkinlik? • 5-FU’u hemen durdur ve antianjinal tedavi başla genellikle kardiyak semptomlar geçiyor -%8 hasta yinede ölebiliyor! 3. 5-FU ilişkili kardiyak toksisite gelişende 5-FU tekrar vermek –çelişkili Rechallange önerilmez!! İlla yapılacaksa çok ciddi kardiyak monitorizasyon yapılmalı! • İnfüzyoneldenbolusa geçilebilir – 2009 review da %47 inde kardiyak semptomlar tekrarladı, hatta 1 hastada oral fluropirimidin aldığı halde, %13’ü de tekrar aldığında öldü Saif MW et al. ExpertOpinDrug Saf 2009;8: 191

  40. Kapesitabin ilişkili kardiyotoksisite • İnfüzyonel 5-FU ile benzer, mekanizma aynı, genellikle kardiyak enzimlerde artış yok, çoğunda dökümente kardiyak hastalık öyküsü yok • 5-Fu ile kardiyotoksisite öyküsü olanlarda kapesitabinlede olabilir. • İnsidans %3-9 • Klinik semptom ve bulgu: En sık Anjina----- Aritmi, MI, ölüm >> daha nadir • Doz 1200 mg/m2 gün e indirilip rechallange yapıldığında bile 1/3 hastada şikayetler tekrarlıyor • Doz azaltma ve medikal profilaksirechallenge sonuçlarını değiştirmiyor • Ölüm - %11 e kadar çıkabiliyor Ng M et al, Eur J Cancer 2005;41:154

  41. Paklitaksel ilişkili kardiyotoksisite • Genel kardiyak olay insidansı az • Risk faktörleri olmayanlarda rutin kardiyak takip önerilmez • Bradikardi ve kalp blokları en sık kardiyak etki, • Çoğu asemptomatik • Faz II 140 overcalı kadın: • geçici asemptomatikbradikardi % 29, • ciddi kardiyak toksisite (AV ileti bloğu, VT, kardiyak iskemi) %5 • Paklitaksel + doxo ile • KMP bildiriliyor, kalp yet (%20) • Doxo.nun tek başına kullanıldığına göre daha az kümülatif dozlarda kalp yet ortaya çıkıyor. Rowinsky EK et al, JCO 1991

  42. Dosetaksel ilişkili kardiyotoksisite • İleti bozuklukları, kardiyovaskülerkollaps, anjina bildirilmiş • Antrasiklinlerinkardiyotoksisitesinipotansiyelize ediyor: kalp yetersizliği % 8 (doxo dozu < 400 mg/m2 altında)

  43. Diğer mikrotübül inhibitörleri ilişkili kardiyotoksisite 1. Vinkaalkaloidleri: HT, myokardiyaliskemi, MI, diğer vazooklusif hastalıklar, çoğunda vinblastin sorumlu 2. Eribulin:QTc uzaması – 8.günde, Konjenital uzun QT sendormunda verilmemeli • FDA kalp yet veya bradiaritmisi olanlarda, • QTc i uzatan diğer ilaçlarla alımda >> ECG takibi • Ixabeplion: epotilon, non-taxantubulinpolimerizan ajan, tek başına veya kapesitabin ile metastatik meme ca da Tek başına ixabeplione verilen faz II çalışmada kardiyotoksisite bildirilmemiş! Yinede kardiyak öykü + olanlarda dikkatli kullan, kardiyak iskemi veya fonksiyonda bozulma olduğunda tedaviyi kes.

  44. Alkilleyiciler ilişkili kardiyotoksisite Siklofosfamid: • Akut KMP: yüksek doz protokollerde, kümülatif dozla ilişkisi yok, 180 mg/kg – ilk 3 hafta içinde %28 kalp yetersizliği, %18 ölüm • Risk faktörleri: lenfoma, mediasten ve sol göğüs duvarına RT, yaşlılık, öncesinde anormal kardiyak EF • hemorajikmyoperikardit, perikardiyaleffüzyon, tamponad, ölüm >> tipik olarak tedavinin 1. haftasında • Çoğu perikardiyaleffüzyonlarsteroid + analjezikler ile düzeliyor. • Endotelkapiller hasara bağlı?

  45. Alkilleyiciler ilişkili kardiyotoksisite İfosfamid: • Aritmi, ST-T dalga değişiklikleri, kalp yetersizliği, doz ilişkili. • Semptomatik olduğunda genellikle medikal tedavi ile reverzibl. • İfosfamid + antrasiklin kullanımı kalp yetersizliğini arttırıyor mu? Sisplatin: • SVT, bradikardi, ST-T değişiklikleri, sol dal bloğu, akut iskemik olaylar, MI, iskemik KMP. • Nefrotoksisiteye bağlı elektrolit bozukluklarına bağlı? • vaskülertoksisiteler: raynaud, HT, serebral, iskemik olaylar • Özellikle testis germhclitm nedeni ile sisplatin bazlı tedavi alan genç erkeklerde uzun dönem takip önemli. Etoposit • MI, vazospastikanjina --- olgu bildirimleri

  46. Hedefe yönelik ajanlar ile ilişkili kardiyotoksisite

  47. Hedefe yönelik ajanlar ile ilişkili kardiyotoksisite • Monoklonal antikorlar • Trastuzumab • Rituximab • Bevacizumab • Alemtuzumab • Setuximab 2. Multitargetedkinaz inhibitörleri • Sorafenib ve sunitinib • Regarofenib • Vandetanib • İmatinib • Nilotinib, dasatinib, bosutinib • Lapatinib • Krizotinib ve seritinib • Vemurafenib, Trametinib

  48. Trastuzumab ilişkili kardiyotoksisite • KT ilişkili kardiyak disfonskiyon (2005): • Tip I: antrasiklinler, miyositdestrüksiyonu ve klinik kalp yetersizliği • Tip II: trastuzumab ve diğer, kontraktilite kaybı (stunning veya hibernasyon), miyosit ölümü veya klinik kalp yet daha nadir ve genellikle reversibl • Tipik olarak asemptomatik LVEF da azalma • Birlikte veya daha önce antrasiklin kullanımı ve yaş > 50 –en güçlü risk faktörleri • Diğer risk faktörleri: BMI yüksek, anti hipertansif kullanımı • RT, kalp kapak hastalığı, DM, koroner arter hastalığı – riski belirgin arttırmıyor

  49. Trastuzumab ilişkili kardiyotoksisite • KT ilişkili kardiyak disfonskiyon (2005): • Tip I: antrasiklinler, miyositdestrüksiyonu ve klinik kalp yetersizliği • Tip II: trastuzumab ve diğer, kontraktilite kaybı (stunning veya hibernasyon), miyosit ölümü veya klinik kalp yet daha nadir ve genellikle reversibl • Tipik olarak asemptomatik LVEF da azalma • Birlikte veya daha önce antrasiklin kullanımı ve yaş > 50 –en güçlü risk faktörleri • Diğer risk faktörleri: BMI yüksek, anti hipertansif kullanımı • RT, kalp kapak hastalığı, DM, koroner arter hastalığı – riski belirgin arttırmıyor

More Related