İnfertilitede Endometriozis Tanı ve Tedavi

1. Prof. Dr. Tayfun Alper Ondokuz Mayıs Üniversitesi İnfertilitede EndometriozisTanı ve Tedavi

2. Plan... • Endometriozis İnfertilite İlişkisi • Tanı Yöntemleri • Tedavi Yöntemleri

3. Endometriozis İnfertilite İlişkisi • Hepimiz biliyoruz var... • Ama... • Mutlak bir neden-sonuç ilişkisi? • Gösterilememiş

4. Hepimiz biliyoruz var... • Normal çiftlerde Aylık Doğurganlık Oranı ilk 3 ay için % 30 • İlk yılda gebelik olmadıysa % 4 • Endometriozis – İnfertilite varsa bu oran % 2 – 10 'a düşüyor • Hafif endometriozis varsa bile azalıyor • Zinaman MJ, Clegg ED, Brown CC, O’Connor J, Selevan SG. Estimates of human fertility and pregnancy loss. Fertil Steril 1996;65: 503–9. • Strzempko Butt F, Chesla C. Relational patterns of couples living with chronic pelvic pain from endometriosis. Qual Health Res 2007;17: 571–85. • Guzick DS, Silliman NP, Adamson GD, Buttram VC Jr, Canis M,Malinak LR, et al. Prediction of pregnancy in infertile women based on the American Society for Reproductive Medicine’s revised classification of endometriosis. Fertil Steril 1997;67:822–9.

5. Ama... • 2080 infertil hasta retrospektif incelenmiş: • L/S ile 1263 ( % 60,7) endometriozis saptanmış, • Gebelik oranları analiz edildiğinde: • Endometriozis olanla olmayan arasında fark gösterilememiş • Neden – Sonuç ? • Inoue M, Kobayashi Y, Honda I, Awaji H, Fujii A. The impact of endometriosis on the reproductive outcome of infertile patients. Am J Obstet Gynecol 1992;167:278–82.

6. Endometriozis fizyopatolojik mekanizmaları ... • Foliküler mikroçevre ve folikülogenez • Granüloza hücre fonksiyonu • Foliküler sıvı immün yanıtında değişiklikler • Peritoneal mikroçevre ve immün yanıt • Peritoneal çevre ve “Oksidatif Stres” • Sperm fonksiyonu • Fertilizasyon • İmplantasyon • Pathogenic mechanisms in endometriosis-associated infertility . Fertility and Sterility , Volume 90 , Issue 2 , Pages 247 - 257 S . Gupta , J . Goldberg , N . Aziz , E . Goldberg , N . Krajcir , A . Agarwal

7. IVF Programları... • Folikül sıvısı

8. IVF Programları... • Aspire edilir

9. IVF Programları... • Oosit ayrılır

10. IVF Programları... • İnkübatöre yerleştilir

11. Elde kalanlar... • Kalan sıvı ister çöpe atılır, istenirse araştırma için kullanılabilir... • Endometriozisli hasta folikülleri... • Endometriozissiz foliküller • Sperm üzerine... • Döllenme üzerine etkileri

12. Yaygın kullanılan L/S... • Laparoskopi sırasında peritoneal sıvı da rahatlıkla elde edilebilir... • Benzer etkileri araştırmak için kullanılabilir.

13. İnkübatöre yerleştirilerek başlayan oositin macerası • Endometriozislilerin • veya • Endometriozissizlerin oositlerinin: • Fekondasyon, • Bölünme, • İmplantasyon, • Sağlıklı gebelik... • oranları

14. Ovum donasyon programları... • Endometriozisli vericinin oositinin sağlam alıcıda, • Sağlam vericinin oositinin endometriozisli alıcıda... • akıbeti izlenebilir

17. Role of COX-2 and aromatase in a persistent endometriotic state.

18. Endometriosis, peritoneal biologic window, and role of cytokines.

19. Endometriosis, peritoneal environment, and OS.

20. Endometriozis neleri bozar? • Foliküler mikroçevre ve folikülogenez • Granüloza hücre fonksiyonu • Foliküler sıvı immün yanıtında değişiklikler • Peritoneal mikroçevre ve immün yanıt • Peritoneal çevre ve “Oksidatif Stres” • Sperm fonksiyonu • Fertilizasyon • İmplantasyon • Pathogenic mechanisms in endometriosis-associated infertility . Fertility and Sterility , Volume 90 , Issue 2 , Pages 247 - 257 S . Gupta , J . Goldberg , N . Aziz , E . Goldberg , N . Krajcir , A . Agarwal

21. Oosit donasyonunda... • Oosit donasyonu • Prematür Over Yetersizlik (54)‏ • Kötü over cevabı (77)‏ • Endometriozis (10)‏ • Fark yok • Verici > Alıcı • Endometriozis > Endometriozis (44)‏ • Endometriozis > Sağlam (14)‏ • Sağlam > Endometriozis (16)‏ • İkinci grupta implantasyon ve gebelik az • Pellicer A, Oliveira N, Ruı´z A, Remohı´ J, Simo´n C. Exploring the mechanism(s) of endometriosis related infertility: an analysis of embryo development and implantation in assisted reproduction. Hum Reprod 1995;10(Suppl 2):91– 7.

22. Kardeş oosit verildiğinde... • 10 IVF + 15 Fertil vericiden kardeş oosit donasyonu (25) • Endometriozis Evre III-IV (25)‏ • Endometriozis olmayan (33)‏ • Gebelik, implantasyon, düşük ve canlı doğum oranları fark yok • Farklı sonuçlar bulan yayınlar da bildirilmiş. • Dı´az I, Navarro J, Blasco L, Simo´n C, Pellicer A, Remohı´ J. Impact of stages III – IV of endometriosis on recipients of sibling oocytes: matched case-control study. Fertil Steril 2000; 74:31– 4.

23. Fizyopatoloji sonuç... • Hala “esrarengiz” • Erken evre endometriozis infertilite nedeni midir? Tesadüfi bir birliktelik mi var? Tartışmalı... • İleri evre endometriozisin infertilite nedeni olması, anatomik mi, fizyopatolojik mi?

24. Tanı : Laparoskopi • Doğru sıra; • Anamnez > Muayene > Laparoskopi • Ultrason ve MR endometriomalarda yararlı yüzeyel lezyonlar konusunda yetersiz • Histopatolojik tanı?

32. Endometriozis Tedavisi • Tıbbi tedaviler başarısız olmuş • Cerrahi tedavilerde çelişkili sonuçlar bildirilmiş • IVF öncesi ovaryen endometriomaların tedavisi tartışmalı • Marcoux S, Maheux R, Berube S. Laparoscopic surgery in infertile women with minimal or mild endometriosis. Canadian Collaborative Group on Endometriosis. N Engl J Med 1997;337:217–22. • Parazzini F. Ablation of lesions or no treatment in minimal–mild endometriosis in infertile women: a randomized trial. Gruppo Italiano per lo Studio dell’Endometriosi. Hum Reprod 1999;14:1332–4. • Garcia-Velasco JA, Arici A. Surgery for the removal of endometriomas before in vitro fertilization does not increase implantation and pregnancy rates. Fertil Steril 2004;81:1206. • Suzuki T, Izumi S, Matsubayashi H, Awaji H, Yoshikata K, Makino T. Impact of ovarian endometrioma on oocytes and pregnancy outcome in in vitro fertilization. Fertil Steril 2005;83:908–13.

33. Mevcut bilgilere göre tedavi... • Genç hastalarda, infertilite süresi çok uzun değilse ekspektan tedavi düşünülebilir, • Mevcut tıbbi tedaviler etkili değildir, tedaviyi geciktirmemelidir, • Laparoskopik tedavi, hafif ve orta evrelerde ekspektan ve medikal tedaviden daha üstündür, • İleri evrelerde de yararlı olabilir, • Cerrahi öncesi veya sonrası medikal tedavinin yararı gösterilememiştir, • Ozkan S, Murk W, Arici : Endometriosis and infertility: epidemiology and evidence-based treatments.Ann N Y Acad Sci. 2008 Apr;1127:92-100

34. Tedavi devam... • Cerrahi sonrası anatominin düzeltildiği olgularda KOH + IUI iyi bir seçenektir • Erken evre endometrioziste IVF sonuçları diğer nedenlerle yapılanlara eşit • İleri evrelerde IVF öncesi GnRH-a yararlı gibi • Randomize kontrollü çalışmalara gerek var.. • Ozkan S, Murk W, Arici : Endometriosis and infertility: epidemiology and evidence-based treatments.Ann N Y Acad Sci. 2008 Apr;1127:92-100

35. Ne yeni? • Tanı için proteomics ve genomics kullanılarak yeni biyokimyasal belirteçler, • Fizyopatolojiye yönelik medikal (non-hormonal – antianjiogenik) tedavi arayışları • Rektovaginal endometriozis için Jel + MRI • L/S'de Narrow Band Imaging

38. İlginiz için teşekkürler...

39. 1. Endometriozis infertil kadınlarda hangi sıklıkta görülür? • a) % 10 • b) % 20 • c) % 50 • d) % 60 • e) % 75

40. 2. Endometriozis infertiliteyi hangi basamaklarda etkileyebilir? • a) Tubal • b) Ovulasyon • c) İmplantasyon • d) Fekondasyon • e) Hepsi

41. 3. Endometriozisli hastalardaki immünolojik faktörlerde aşağıdaki değişikliklerinden hangisi yanlıştır.? • a) Foliküler sıvıda IL-6 artmıştır • b) Foliküler sıvıda VGEF azalmıştır • c) Peritoneal sıvıda IL-10 artmıştır • d) Peritoneal sıvıda TNF-alfa azalmıştır • e) Peritoneal sıvıda PAPP-A artmıştır

42. 4. Endometriozis tanısında altın standart hangisidir? • a) Anamnez • b) Pelvik Muayene • c) Ultrason • d) Laparoskopi • e) Biyopsi

43. 5. Endometriozis tedavisinde en az güvenilir yöntem hangisidir? • a) Ekspektan tedavi • b) Medikal tedavi • c) L/S • d) IVF • e) IVF öncesi GnRHa