Bilişsel(prefrontal) Semptomlar

1. Bilişsel(prefrontal) Semptomlar Prefrontal hasardan sonra hastalarda görülen semptomlar şu şekilde gruplanabilir: Doğaçlama(Spontan) davranış, Planlama ve strateji oluşturma, Dikkat, Kullanım davranışı, Hafıza Kokusal işlevde zayıflama.

2. Doğaçlama Davranış • Bazı frontal lob hastalarının özelliği, çok uyuşuk göründükleri ve çok az konuştukları doğaçlamanın olmaması ya da sözel doğaçlamanın formel testlerindeki çok kötü sonuçlar almalarıdır. Doğaçlama testlerinde farklı görevler için farklı frontal bölgelerin kullanılması gereklidir. Örneğin anterior beyin hasarı olan hastalar, posterior lezyonlu hastalar ya da hasar görmemiş kontrol grubuna göre daha kötü sonuçlar almaktadır (Eslinger ve Grattan, 1993). Bilateral ya da sol unilateral frontal zayıflaması olan hastalar, kontrol grubuna göre kelime akıcılığı testlerinde az sayıda kelime üretmektedir, bununla birlikte sağ frontal hastaları önemli bir zayıflık göstermemektedir (Janowsky ve diğerleri, 1989).Sözel olmayan formlarda ise sağ frontal hasarı olan hastalar, sol frontal hasarı olan hastalara ya da kontrol grubuna göre dört çizgiyi kullanarak daha az sayıda çizimi tamamlamışlardır. Eslinger ve Grattan (1993), bu zayıflamayı ‘bilişsel esneklik’te başarısızlık olarak tanımlamaktadır.

3. Ancak ‘formel’ doğaçlamanın olmaması frontal lob hastalarında her zaman görülmemektedir. Sözel akıcılık testlerinde ve diğer frontal lob testlerinde çok iyi sonuçlar alan önemli sayıda frontal lob hastaları vardır ve bu da semptomu frontal lob hasarının bir özelliği olarak tanımlamada dikkatli olmak gerektiğini göstermektedir (Eslinger ve Damasio, 1985; Goldstein, 1993). Nitekim bu testler ‘normal’ performans olarak sonuçlanmaktadır. Fakat birey kendi gününü planlama ve organize etmede belirgin zayıflamalar göstermektedir. Bunun iyi bilinen bir örneği,EVR vakasıdır. Bu vakayı daha iyi anlamak için EVR’nin bibliyografisine bakmak gerekir.EVR normal çocukluk süreci geçirmiş.Çok sayıda arkadaşı olan EVR, başarılı okul hayatından sonra evlenmiş.Başarılı bir muhasebe şefi olmuş. 35 yaşında, tümörle birlikte kişilik değişmeleri ve zayıflayan görme gücü ile orbito-frontal menenjit teşhisi konulmuştur.Tedaviden sonra EVR bütün birikimleriyle iş kurmuş.Ancak iflas ederek başka işlerde çalışmış.İşinde düzensiz ve yavaş olmasından dolayı kovulmuş.EVR’in en basit kararları vermesi,tıraş olması, giyinmesi gibi gündelik işleri yapması uzun zamanı almaya başlamış.

4. Tedavisinden iki yıl ve altı yıl sonra bilişsel yeteneğini ölçmek için bir dizi test uygulanmış.Sözel IQ’sü üst seviyede,IQ performansı ortalama,hafıza IQ’sü ortalamanın üzerinde çıkmış. Kişiliği ise normdan herhangi bir sapma göstermemiştir.EVR vakasının en dikkat çekici yönü, EVR’in standartlaştırılmış testlerde ortalama ve üstün başarı göstermesi ile aynı etkin bilişsel stratejileri kendi yaşamında uygulayamaması arasındaki ilişkisizliktir. Eslinger ve Damasio (1985) bu ilişkisizlikteki en olası açıklamanın, EVR’ın daha önce öğrenilmiş stratejilere ulaşmasını engelleyen gerçek yaşam uyarıcısını analiz etme ve birleştirmede bir sorun yaşadığını düşünmektedir.Ayrıca Shallice ve Burgess (1991), nöropsikolojik testlerin tasarımının frontal- bilişsel bozuklukları bulmayı zorlaştırdığını iddia etmektedir. • EVR vakasının frontal lob hasarlarını anlamadaki en önemli katkısı,testler ve gerçek yaşam uygulamaları arasında ilişkisizliklerin var olduğunu göstermesi ve bütün frontal lob hastalarının aynı olmadığına işaret etmesidir.

5. Planlama / strateji Oluşturma • Frontal lob testleri hakkındaki bölümde tanımlanan kart ayırt etme ödevleri, hastanın planlama veya strateji oluşturma görevinde kullanılan testlerdir. Hem Milner (1963) hem de Heaton (1981) dorso-frontal hastaların frontal olmayan hastalara göre daha az sayıda doğru ayırma yaptığını bulmuştur. Milner (1964) ayırma ödevinde bir çözüm yolundan diğerine geçme yeteneğinin,posterior serebral yaralanmaya göre frontal lob yaralanmalarından daha fazla etkilenildiğini iddia etmiştir. Ancak frontal lob fonksiyonunun bir ölçümü olarak Wisconsin Kart Ayırt Etme Testinin kullanışlılığı şüphelidir. Ancak bu şüpheli durum kullanılan testlerin sıkılığı, kuralcılığı ve verileri analiz etme şekillerine dikkat etmeyle giderilebilir.

6. WCST’nin bireyin strateji oluşturma yeteneğine hafifçe dokunduğu düşünülmesine rağmen, benzer özelliklere işaret eden diğer testler de vardır. Porteus Labirent Testi bireyin ileri planlama yeteneğini ölçtüğü düşünülmektedir. Porteus (1965) her zeki eylem için planlamanın bir ön şart olduğunu iddia etmiş ve hastaların bu labirent testinde çok düşük sonuçlar aldığını belirlemiştirSağ frontal lob hasarı özellikle parmak ve taş kalem labirent testlerindeki zayıf performans ile ilişkilidir. Eğer bir denek bu testte yanlış bir vadiye girerse, bir hata yapıldığını gösteren zil çalmaktadır. Kontrol grubu bu hatalardan 100 tane yapmıştır, ama hataları söylendiğinde dahi frontal lob hastaları aynı hataları tekrar etmektedir. Sol değil de sağ frontal lob hastaları hiçbir başarı göstermeden bu hatalardan 350 kadar yapmaktadır. • Frontal lob ilişkileri ile diğer bir uzamsal test, Koh’un Blok Tasarım Ödevidir. Bu ödevde deneklere desenli blokları kullanarak yeni bir tasarım oluşturmaları istenmiştir. Frontal lob hastaları hatalarını düzeltemeyebilirler ya da tasarımın çok küçük bir bölümünü yapabilirler veya bu tür yeniden yapılandırmayı hiçbir şekilde planlayamayabilirler.

7. Sıralama yapma, – uyarıcının doğru, mantıklı veya öğrenilen sırada düzenlenmesi – bozukluğu frontal lob hastalarında görülen bozukluklardandır (Sirigu ve diğerleri, 1965).Bu bozukluk frontal lob tümörü alınan Goldstein ve diğerleri tarafından (1993) incelenen 51 yaşındaki bir adamın davranışlarında açıkça görülmektedir Hastanın günlük organizasyon davranışındaki beyin hasarının etkisini belirlemek için, Goldstein ve diğerleri,hastaya Shallice ve Burgess’in (1991) Altı Element Testi ve Çoklu İş Ödevini uygulamıştır.Kontrol grubu ile karşılaştırıldığında, Goldstein’in hastasının örneğin bakkala gidip ilave malzeme alması istendiğinde, yanlış kart üzerine pul yapıştırma gibi, bu talimatları yanlış yorumlayarak, ödevleri tamamlayamamıştır. ). Çoklu Ödevin belirgin bir çalışmasında, Burgess ve diğerleri (2000) sağ pre-frontal korteks lezyonlarının ödevlerin unsurlarının planlaması ile ilgili olduğunu, diğer bölgelere gelen hasarın ödev olasılıklarını ve sıralama yapma ilgili olduğunu bulmuştur. • Bu tür bozukluk ve rahatsızlıklar, günlük yaşamda ciddi sonuçlara yol açmaktadır. Hastalar, geleceğe dönük hafızada(gelecekte yapacağı bir eylemi hatırlama) zorluk yaşamaktadır(Maylor, 1996). Hastalar ayrıca alış verişte ve yemek hazırlamada daha çok zaman harcamıştır.

8. Kullanım Davranışı • Kullanım davranışı (UB) hastanın kendi çevresindeki nesneleri isteğe bağlı veya yönlendirme ile kullandığı, davranış bozukluğunu tanımlamaktadır. İki tip UB belirlenmiştir (Shallice ve diğerleri, 1989). ‘Uyarılmış’ UB, deneyi yapan kişinin davranışının nesnelerin kullanımını uyardığı davranış; ‘tesadüfî’ UB ise hastanın diğer ödevleri yaparken yakındaki nesneleri kullandığı davranış olarak tanımlanmaktadır(Lhermitte, 1983). • Her iki tip hastanın da anormal olarak çevreye bağlı olduğu düşünülmektedir.Lhermitte’e göre, ‘hareketin görünürde olması, hastanın beyninde onun yapılmasının emredildiği’ olarak yorumlanmaktadır ve nesnenin görünürde olması, onun kullanılması gerektiğini göstermektedir.Ayrıca Lhermitte (1983) ,UB’nin pariyetal lobdaki frontal lobun zayıflamış engelleyici eyleminin bir sonucu olduğunu ileri sürmektedir. Normal bireylerde, pariyetal lob çevreden gelen duyusal bilgileri birleştirirken,hastalarda frontal lob pariyetal lobun faaliyetini engeller.

9. Dikkat • Beyin yaralanmaları sonucunda frontal lob hastalarında seçici dikkat(diğer ilgisiz bilgileri göz ardı ederek bir bilgi kaynağından gelen verileri algılama ve analiz etme) yeteneklerinde zayıflık görülmektedir.(Mesulam 1986, Janowsky ve diğerleri, 1989).Ayrıca frontal hastalarla yapılan bir araştırma(Godefroy ve Rousseaux (1996)),bu hastaların gereksiz konu ve maddelere daha fazla dikkatlerinin çektiğini bulmuştur. Duncan (1995), frontal lob hastalarındaki bu dikkat bozukluğunun zayıflamış genel zeka ile ilgili olabileceğini ileri sürmüştür.

10. Hafıza(Bellek) • Düşünme, mantık yürütme ve kendini yeniden yapılandırma davranışları bellek tarafından etkilendiği söylenilebilir. Sıralama, düzene koyma, planlama ve sözel akıcılıkta zayıf olan frontal lob hastaları, serbest çağrışım, müdahale ve çalışma belleği(depolanacak bilgilerin denetlenmesi) ödevlerinde hafıza bozuklukları göstermektedir.Materyalin kodlanması ve geri çağrılması için frontal korteksin önemli olduğu da sağlıklı bireylerin nöro görüntülemesinde ortaya çıkmıştır.

11. Kodlama ve Geri Çağırma • Frontal lobların en önemli rollerinden birisi de bilgi edinimini ve geri çağrılmasını üstlenmektir.Yapılan çalışmalarda frontal lobların kodlama ,geri çağırma ve çalışma belleği gerektiren ödevlerde aktif hale geldiği görülmektedir(Fletcher ve Henson, 2001). • Bireylerin diğer bilişsel işleri yaparken, sözel ve sözel olmayan bilgileri tutma yeteneğini karşılaştıran bir fMRI çalışması, prefrontal korteksin farklı yanlarının aktifleştiğini bulmuştur (Walter ve diğerleri, 2003).Nesne veya sözel çalışma belleği esnasında sol prefrontal korteksin,uzamsal materyal için sağ prefrontal korteksin aktif hale geldiğini ileri sürmüştür (Smith ve Jonides, 1998).

12. Kodlamada frontal lobların rolü(JB vakası):JB’de sol ventro-medyal frontal lobda damar genişlemesi meydana gelmiştir.Frontal lob testlerindeki performansı iyiydi,ama davranışında aşırı bir şekilde şartlı refleks yitimi vardı (Parkin, 1997b). JB’ye nöropsikolog’un babasının vefat ettiği söylendiğinde, tepkisi kayıtsız ve ilgisiz idi.Planlaması çok zayıftı.Bilişsel olarak frontal bellek yitimi de göstermiştir. Bilgiyi kodlamada özel bir bozukluğu olup, tanıma hafıza performansı da zayıftı. Kodlamaya ilişkin problemi bir uyarıcının özel, tanımlanabilir özelliklerini kodlamadaki yeteneksizliği idi. Bunun yerine uyarıcının ne olduğuna dair genel bir bilgisi olup, ona dayanarak tanımaya çabalardı.

13. Başarılı kodlama ve prefrontal korteks • Prefrontal korteksin başarılı veya derin kodlama ve başarısız veya sığ kodlama ile seçici bir şekilde aktif hale geldiğine dair kanıt bulunmaktadır. Brewer ve diğerleri (1998) bir fMRI çalışmasında daha büyük sağ frontal korteks faaliyetinin başarılı kodlama ile ilişkili olduğunu bulmuştur. Bireylere bir dizi iç mekan ve açık hava manzaralarını izlemeleri ve hangilerinin iç mekan ve hangilerinin açık havayı betimlediği sorulmuştur. Otuz dakika sonra, bir tanıma testi yapılmış ve manzarayı hatırlayıp hatırlamadıkları, sorulmuştur. Manzara belleği frontal aktivasyonla ile tahmin edilmiş. • Fletcher ve diğerleri (2003) fMRI çalışmasında prefrontal korteksin derin ve sığ kodlama esnasında farklı olarak tepki verip vermediğini araştırmıştır. Derin kodlama durumunda, bireyler çeşitli kelimelerin hoşluğu hakkında karar vermiştir. Sığ durumda ise bireylerin iki altı çizili harfin alfabetik sırada olup olmadığına karar vermesi gerekmiştir. Katılımcılar derin kodlama ile ilgilendiklerinde, aktivasyon sol prefrontal ve sol medyal temporal loblarda daha büyük olup; sığ ödevde ise aktivasyon sağ prefrontal kortekste daha büyük görülmüştür. Tanıma belleği test edildiğinde, derin olarak kodlanan bu kelimeler daha iyi organize edilmiş ve bu daha iyi tanıma, sol prefrontal korteks aktivasyonu ile ilişkilendirilmiştir.

14. Örtük ve Açık Bellek • . Açık bellek paradigmalarında, katılımcılara açık ve net bir şekilde önceki bir çalışma oturumundan materyal hatırlamaları istenmiştir. Örtük bellek paradigmalarında bu tür açık bir talimat verilmemiştir. Açık bellek için frontal lobun özellikle önemli olduğu görülmektedir. Eskes ve diğerleri (2003), sağ dorso-lateral korteks, sol dorso-lateral korteks ve medyal hasarı olan hastalarına; kelime parçalarını tamamlama, resim parçalarını tamamlama ve kategori örneği oluşturma ödevlerini iki talimat(açık ve örtük bellek) kapsamında vermiştir. Kelime parçası tamamlama ödevinin açık versiyonunda, katılımcılar 45 ismi sesli bir şekilde okumuş ve bunları ne kadar sevdiklerini belirleyip sıralamıştır. Kısa bir süre sonra, katılımcılara bir dizi kelime parçası verilmiş ve daha önce sesli olarak okudukları kelimeleri kullanarak bunları tamamlamaları istenmiştir (örneğin; ‘homework’ kelimesindeki h_ _ ew_ _ k). Kapalı durumda, katılımcılar daha önce sesli olarak okuduklarını hatırlama gibi bir talimat verilmeden basitçe kelime parçalarını tamamlamaları istenmiştir. Bu uygulama resim parçalarını tamamlama ve kategori oluşturma ödevlerinde de gerçekleştirilmiş. • Sol dorso-lateral hasarı olan hastalar, önemli bir oranda kelime tamamlama ödevinde zayıftı.Sol dorso-lateral grup ve medyal hasarı olanlar da kategori örneklemenin açık versiyonlarında zayıftı. Sonuç olarak, sol dorso-lateral korteksin açık bellek için önemli olduğu görülmektedir.

15. Otobiyografik(Episodik ) Bellek • Kişisel olarak anlamlı olan bilgileri – kişisel olarak anlamlı olan olaylar, kişiler, nesneler – kodlama yeteneğinde prefrontal ve medyal - temporal korteks ve serebellumun kullanıldığı görülmektedir (Cabeza ve Nyberg, 2000).Sözel ve sözel olmayan materyalin kodlanmasında sol prefrontal korteks bellek üzerinde etkilidir.. Fletcher ve diğerleri (1998), bir kelime listesinin halihazırda organize edildiği bir durumda daha az sol prefrontal korteks aktivasyonu olduğunu bulmuştur.Ayrıca frontal lob hastaları,semantik bilgilerini geri çağırmada kontrol grubu kadar iyi oldukları ancak olay belleklerini geri çağırmada özellikle zayıf oldukları görülmüştür (Wheeler ve Stuss 2003). • Olay kodlama esnasında, sağ frontal korteksten daha fazla sol frontal korteks aktivasyonun görüldüğü ; olay geri çağırmada ise sağ frontal korteks aktivasyonunun daha fazla görüldüğü ileri sürülmektedir (Tulving ve diğerleri, 1994).

16. Çalışma Belleği • Çalışma belleği, ‘bir andan diğerine farkındalığı, belleğe alınmış bilgilerin ani olarak geri çağrılması ve ‘beynin kara tahtası’ olarak adlandırılmıştır.Çünkü bilginin denetlenmesine imkan vermektedir. Çalışma belleğinin en önemli kısmı, merkezi yürütmedir. Sözel bilgilerin depolanması ve tekrar eden fonolojik döngü ve görsel-uzamsal bilgi ve görüntülerin işlenmesini izlemektedir. .Çalışma belleği ile yapılan işlem tipinin bir örneği, telefon rehberinde bir numara bulmak ve numara çevrilene kadar zihinsel ortamda bu numarayı tutmaktır. • Baddeley, frontal hasardan sonra görülen zayıflıkların merkezi [central] yürütmenin bozulması olarak görmektedir. Merkezi yürütme, bölünmez üniter bir sistem olamaz, çünkü Wisconsin Kart Ayırt Etme Testindeki performans, çalışma belleği testleri ile ilişki içindedir, fakat diğer yürütme fonksiyonu performansıyla ilişkili değildir (Letho, 1996). • Goldman-Rakic (1992), prefrontal korteksin çoklu hafıza alanlarına bölünmüş olduğunu ve her bir alanın belleğin farklı bir yönünden sorumlu olduğu ileri sürmektedir: bir alan, nesnelerin yerlerinin belirlenmesinden,diğer bir alan nesnelerin özelliklerinden ve başka bir alan semantik ve matematiksel bilgilerden sorumludur. Ayrıca prefrontal korteks, korteksin diğer alanlarını kısıtlayarak veya uyararak çalışmaktadır. Bu engelleyici veya uyarıcı komutlar, catecholamine* özellikle dopamin gibi nörotransmitterler ile veriliyor olabilir.