Trombofilias en el embarazo

1. Trombofilias en el embarazo Por Mercedes del Pilar Álvarez Goris Residente primer año Hospital Ángeles del Pedregal

2. Trombofilia • cualquier alteración, ya sea congénita o adquirida, que promueve y/o facilita la presentación de un fenómeno trombótico,

3. El embarazo supone una situación de aumento de riesgo trombótico venoso1. En él están presentes los 3 elementos de la tríada de Virchow: • estasis venosa, • hipercoagulabilidad • daño o lesión vascular.

4. fisiopatología • En el embarazo aumentan los factores de coagulación tales: • Von Willebrand • Factor VIII • Factor V • Fibrinógeno • resistencia a los anticoagulantes endógenos • Deterioro en la fibrinólisis por aumento inhibidores del activador del plasminógeno 1 y 2, estos últimos producidos por elplacenta

5. La estasis venosa ocurre al final del primer trimestre y alcanza su punto mas bajo a las 36 sdg

6. Factores de riesgo

7. Deficiencia de antitrombina • Función: desactivar la trombina y los factores IXa, Xa, XIay XIIa. • Herencia autonómica dominante. • Incidencia 1:5000 • Riesgo de pacientes con antecedentes 11 al 40% • sin antecedentes 3 al 7%

8. Deficiencia de proteína C • El Vitamina K dependiente y sintetizada en una forma no activa en el hígado • junto con la proteína S regula la generación de trombina al desactivar los FVa y VIIIa. • Inhibe la síntesis del inhibidor 1 del activador de plasminogeno • Se han descrito mas de 160 mutaciones • Prevalencia de 2-3:1,000 • Herencia autosomico dominante

10. Deficiencia de Proteína S • Secundaria a mas de 130 mutaciones • Prevalencia 2:1 000 • Diagnostico a partir de concentraciones establecidas de Ag libre, funcional y total. • Tipo I – déficit los niveles de proteína S libre y total • Tipo II (subtipo raro) - niveles normales de proteína S libre y total, pero incapaz de realizar su labor de cofactor • Tipo III (también llamado deficiencia de proteína S libre) niveles bajos de proteína S total, y niveles bajos de Proteína S libre

11. Resistencia a la proteína C activadaMutación del factor V Leiden • Mas frecuente • Sustitución de glutamina por arginina en la posición 506 FV • Esta mutación determina que la inactivación del factor V, por la proteína C activada, sea mucho más lenta, determinando una mayor producción de trombina • Autosomico dominante • La herencia heterocigota se observa: • 3 a 15% Europa • 2.2% Hispanos • Diagnostico • Análisis de la resistencia a la proteína C activada (basado en aPTT) • Análisis de DNA

12. Mutación G20210A de la protrombina • cambio de la guanina por adenosina en el nucleótido 20210 (G20210A). Esto genera elevación de la concentración de protrombina circulante • Segunda trombofilia hereditaria mas común • Incidencia 2% Caucásicos (Europa Sur) • Tipos • heterocigotos - herencia autosómica dominante • homocigotos - herencia autosómica recesiva• riesgo mayor de trombosis, pero el curso clínico de eventos trombóticos agudos no es más graves • Diagnostico: Análisis de DNA para gen F2

13. Hiperhomocisteinemia • Autosomica recesiva • Puede ser hereditaria o adquirida(CBS o MTHFR/C6667T) • Diagnóstico concentración limite en ayuno >12µmol/L • Fisiopatología desconocida

14. Anticuerpos antifosfolipidos • Enfermedad sistémica autoinmune caracterizada por la combinación de trombosis arterial y/o venosa, perdida fetal recurrente y títulos persistentemente elevados de anticuerpos contra cardiolipinas • Cuando menos una muerte fetal inexplicable a las 10sdg o después • Al menos un parto Pretérmino antes de las 34 sdg • O cuando menos 3 abortos espontáneos consecutivos antes de las 10sdg

15. Criterios de Sapporo para diagnostico de Síndrome Anticuerpos Antifosfolipidos • criterios clínicos y de laboratorio deben estar separados por> 12 semanas y <5 años

16. Complicaciones en el embarazo • Perdidas fetales recurrentes • preeclampsia • restricción de crecimiento intrauterino (RCIU) • desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI) • muerte fetal intrauterina

17. Criterios para las pruebas de trombofilia hereditaria: • trombosis idiopática a cualquier edad • historia de trombosis recurrente • trombosis en el sitio habitual (mesentéricos, bazo, hígado portal, del seno cerebral) • pariente de primer grado • mujeres fumadoras <50 años con infarto de miocardio • evento trombótico, teniendo agentes hormonales • trombosis durante el embarazo • pérdida inexplicable del feto después de 10 semanas de gestación • pérdida fetal recurrente • trastornos hipertensivosdel embarazo

18. Profilaxis • No hay consenso • Enoxaparina 40mgs diarios (Europa) • Enoxaparina 30 mgs cada 12 hrs (USA) • Antecedentes trombóticos 4-6 sdg • Sin antecedentes trombóticos 20 sdg • Después del parto el tratamiento debe continuarse por 6 semanas, si hay problemas trombóticos severos por 3 meses • Discontinuar heparina >24hrs antes del parto

19. Tratamiento American College of Chest Physicians (ACCP)

20. Bibliografía • Thrombosis in pregnancy: maternal and fetal issues. The lancet • vol 353 • april 10, 1999 • Complicaciones tromboembólicas de la gestación. Prog obstet ginecol. 2008;51:181-92. - Vol.51 núm 03 • Trombofilias hereditarias. Rev. Chil. Obstet. Ginecol. V.68 n.5 santiago  2003