1 / 29

PROTIAGREGACIJSKA ZDRAVILA V PREVENTIVI ISHEMIČNE MOŽGANSKE KAPI ZARADI ATEROTROMBOZE

PROTIAGREGACIJSKA ZDRAVILA V PREVENTIVI ISHEMIČNE MOŽGANSKE KAPI ZARADI ATEROTROMBOZE. Bojana Žvan Klinični oddelek za nevrologijo – KC Center za možganskožilne bolezni. Tipi možganske kapi. 32 %. 31 %. 7 %. 10 %. Izzid MK. Spremljanje 90 d ni. Lažja invalidnost. Zmerna invalidnost.

benecia-urban
Download Presentation

PROTIAGREGACIJSKA ZDRAVILA V PREVENTIVI ISHEMIČNE MOŽGANSKE KAPI ZARADI ATEROTROMBOZE

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. PROTIAGREGACIJSKA ZDRAVILA V PREVENTIVI ISHEMIČNE MOŽGANSKE KAPI ZARADI ATEROTROMBOZE Bojana Žvan Klinični oddelek za nevrologijo – KC Center za možganskožilne bolezni Preprečevanje ishemične možganske kapi

  2. Tipi možganske kapi 32 % 31 % 7 % 10 % Preprečevanje ishemične možganske kapi

  3. Izzid MK Spremljanje 90 dni Lažja invalidnost Zmerna invalidnost Huda invalidnost 18.60% 14.70% Smrt n = 5017 9.40% 57.20% Grau AJ, et al. Stroke 2001;32:2559-66. Preprečevanje ishemične možganske kapi

  4. 4404 Stroški za MK se v EUmočno razlikujejo 60,000 Follow-up costs Acute costs 42,323 40,000 26,947 Stroški (€) 20,000 13,408 12,278 11,445 14,047 6734 1240 8752 1203 5990 5655 5547 5547 5760 0 Celotni povpreči stroški Avstrija Švica Švedska Španija Portugalska Italija Belgija Francija 5607 7000 12,281 17,435 17,933 18,955 35,699 56,370 Adapted from Levy E et al. Pharmacoeconomics. 2003;21:651-659. Preprečevanje ishemične možganske kapi

  5. Akutna ishemična MK Interventno zdravljenje rt-PA th v 3 urahče je doseglijva; antiagregacijska sredstva Sekundarna preventiva MK Zmanjšanje tveganja za drugo MK:AG zdravljenje, antikoagulacija, karotidna revaskularizacija Rehabilitacija Izboljšanje nevroloških funkcij Zdravljenje in preprečevanje MK Primarna preventiva MK Kontrola dejavnikov tveganja za preprečevanje prve MK: zniževanje krvnega tlaka, statin, AG, AK,sprememba življenjskega sloga Gorelick PB. Stroke 2002; 33(3): 862-75. Goldstein LB et al. Circulation 2001; 103(1): 163-82. Preprečevanje ishemične možganske kapi

  6. CMŽB Sekcija za hipertenzijo SZD Primarna in sekundarna preventiva MŽB Predvsem znižanje krvnega tlaka RR <140/<90 mmHg Bolniki s sladkorno boleznijo <130/<80 mmHg Ledvični bolniki s proteinurijo >1 g/dan <125/<80 mmHg + nadzor drugih dejavnikov tveganja (Raven I) Izbira antihipertenzijskega zdravila ima v primarni preventivi drugoten pomen! Prilagoditev zdravila bolniku glede na smernice V sekundarni preventivi - zavirali konvertaze angiotenzina (zaviralci ACE) in/ali diuretikov (Raven I). Preprečevanje ishemične možganske kapi

  7. Primarna preventiva MŽB • Sprememba življenjskega sloga (Raven I) • Ciljano oceniti ogroženost posameznih skupin (+ družinska anamneza) (Raven I) • Energično odstranjevanje dejavnikov tveganja (Raven I) • Hormonskanadomestnazdravila:estrogeni / progestageniNEv preventivi MK (Raven I) Preprečevanje ishemične možganske kapi

  8. Primarna preventiva MŽB • Telesna aktivnost: 30–60 min telesnih vaj/dan (Raven II) Preprečevanje ishemične možganske kapi

  9. Zmanjšati vnos soli in maščob • Zmanjšati telesno težo (Raven II) • Opustitev kajenja • (Raven II) • Sadje, zelenjava, veliko vlaknin • Strogo uravnavanje krvne glukoze(Raven III) • Opustitev prekomernega uživanja alkohola: dovoljeno 20-30 mg/dan = 2 pijači (Raven I) Preprečevanje ishemične možganske kapi

  10. Akutna ishemična možganka kap Zdravljenje s fibrinolizo (Raven I) rt-PA -v 3 urah,če je doseglijva! + AH th, AG th, AK th, statini Čas so možgani Gorelick PB. Stroke. 2002; 33(3): 862-75. Goldstein LB et al. Circulation. 2001; 103(1): 163-82. Preprečevanje ishemične možganske kapi

  11. Akutna ishemična MK Interventno zdravljenje rt-PA th v 3 urahče je doseglijva; antiagregacijska sredstva Rehabilitacija Nega, FTH, D.Th, logoped, klinični psiholog, soc. delavec, svojci Izboljšanje nevroloških funkcij Sekundarna preventiva MK Zmanjšanje tveganja za drugo MK:PAG, PKO, KAS/TEA, nadzor dejavnikov tveganja, sprememba življenjskega sloga Sekundarna preventiva IMK Primarna preventiva MK Modifikacija dejavnikov tveganja za preprečevanje prve MK: zniževanje krvnega tlaka, statinska th, antikoagulantna th, sprememba življenjskega sloga Gorelick PB. Stroke. 2002; 33(3): 862-75. Goldstein LB et al. Circulation. 2001; 103(1): 163-82. Preprečevanje ishemične možganske kapi

  12. Kaj je vzok za začetni embolični dogodek? velike & male žile NN srčna embolija Protiagregacijska th Protikoagulacijska th Sekundarna preventiva IMK Albers GW, et al. Chest 1998;114:683S-698S. Barnett HJ, et al. N Engl J Med 1998;339:1415-1425. Preprečevanje ishemične možganske kapi

  13. REACH register: >67.000 ljudi, 5.473 centrov, 44 držav 5656 27.746 88 5903 846 1931 2872 Ohman EM et al. Am Heart J 2006: 151:786.e1_786e10. Preprečevanje ishemične možganske kapi

  14. REACH vključitveni kriteriji • dokumentiran MŽID • IMK, TIA • dokumentirana KB • AP, AMI, stent/ • koronarni obvod • dokumetirana PAB • vsaj 3 dejavniki • tveganja za aterotr. • protokol moral • vsebovati • podpisani pristanek • starost pts >45 let • vsaj 1 od kriterijev • m >65, ž >70 let • kajenje >15 cigaret/d • DM tip 1 ali 2 • hiperholesterolemija • diabet. nevropatija • art. hipertenzija • gleženjski index <0,9 • asimpt. karotidna zožitev • prisotnost vsaj 1 karotidne lehe Ohman EM et al. Am Heart J 2006: 151:786.e1_786e10. Preprečevanje ishemične možganske kapi

  15. 40 % pacientov z MŽB ima večžilno bolezen • Pts z MŽB  27,8 % REACH populacije • Od celotne populacije je imelo: • 71 % IMK • 51 % TIA • 20 % oboje • 2/5 od 18.843 bolnikov z MŽB zajetih v REACH register je imelo aterotrombotično bolezen še v drugih arterijskih področjih KB 59,3% 8.4% MŽB 16,6% 1.6% 1.2% PAB 12,2% Bhatt DL et al. JAMA 2006: 295; 180-9. Preprečevanje ishemične možganske kapi

  16. REACH register v 1 letu MŽID: rezultati po prvem letu • 1 od 7 bolnikov z anamnezo IMK, MI, PAB je doživel velik ishemični dogodek (MI, IMK ali žilno smrt), ali je bil v enem letu hospitaliziran • Dokumentirana bolezen v dodatnem žilnem področju je podvojila tveganje za veliki ishemični dogodek (MI, IMK, žilna smrt) ali hospitalizacijo znotraj enega leta Ohman EM et al. Am Heart J 2006: 151:786.e1_786e10. Preprečevanje ishemične možganske kapi

  17. Preventiva MŽID z ASA pri bolnikih z IMK/TIA Apirin vs. placebo -odvisnost od odmerka* aspirin - odmerek relativno tveganjeza žilne dogodke** 1,000 – 1,300 mg/d 300 mg/d 50 – 75 mg/d Skupaj 0.8† Placebo boljši ASA boljši * Meta-analiza 10 kontroliranih raziskav: primerjava ASA s placebom** Žilni dogodki MK, MI ali vaskularna smrt †Statistično pomembno pri 20% RRR Prirejeno po Albers GW et al. Neurology 1999; 53(suppl 4): S25-S38. Preprečevanje ishemične možganske kapi

  18. PreventivaMŽID pri bolnikihz MK, MI ali PAB: klopidogrel vs ASA CAPRIE:Relativno zmanjšanje tveganja(RRR) (%) za različne dogodke relativno tveganjeza žilne dogodke n = 19,185 IMK MI PAB Vsibolniki -40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40 aspirin boljši klopidogrel boljši RRR pri 95% CI pri podskupinah bolnikov • CAPRIE Steering CommitteeLancet. 1996; 348 (9038): 1329-39. Preprečevanje ishemične možganske kapi

  19. CAPRIE: Primarni cilji za bolnike s prebolelo IMK RRR=7.3% P=0.26 7.71 8 7.15 7 6 MŽID / leto 5 4 2 0 Kloidogrel Aspirin • CAPRIE Steering CommitteeLancet. 1996; 348 (9038): 1329-39. Preprečevanje ishemične možganske kapi

  20. CAPRIE: rezultati za bolnike s predhodno IMK 16 14.9% P=0.045 12 8.7% 10 P=0.045 8 RRR klopidogrel vs ASA (%) 6 4 2 0 Populacija v CAPRIE (n=19.185) Pts s predhodno IMK (n=4496) • CAPRIE Steering CommitteeLancet. 1996; 348 (9038): 1329-39. Preprečevanje ishemične možganske kapi

  21. CURE: korist klopidogrela pri bolnikihs predhodno IMK placebo klopidogrel 25 RRR 20.1% 22.4% 20 RRR 19.1% 17.9% MI, IMK, KV smrt (%) 11.0% 15 8.9% 5 0 Brez predhonde IMK (n=12.055) Predhodna IMK (n=506) • CURE Trial Investigaors. N Engl J Med 2001; 345:494-502 Preprečevanje ishemične možganske kapi

  22. Povzetek Dokazana učinkovitost in varnost klopidogrela • Bolniki z aterotrombozo na različnih lokacijah • CAPRIE: klopidogrel je bolj učinkovito zmanjšal ishemične dogodke pri bolnikih z aterotrombozo, vključno z IMK vs Aspirin • Kardiovaskularni bolniki • CURE: • Korist zgodnjega zdravljenja s klopidogrelom + standardna zdravila (vključno Aspirin) • Korist dolgotrajnega zdravljenja pri bolnikih z nestabilno AP/AMI brez Q zobca Preprečevanje ishemične možganske kapi

  23. ESPS 2: Učinek na MK< relativnega tveganja - primerjava parov 37.0% p < 0.001 40.0% RRR 32.0% ASA/R-DP vs placebo 30.0% 23.1% p = 0.006 25.0% 18.1% p = 0.013 R-DP vs placebo 16.3% p = 0.039 20.0% ASA vs placebo 15.0% 10.0% ASA/R-DP vsASA 5.0% 2x boljši vs ASA 0.0% Pogostnost krvavitve pri ASA/R-DP ni bila večja vs. ASA Porast srčnožilnih ishem. dogodkov pri ASA/R-DP ni bilo večje vs. ASA R-DP = dipiridamol ASA = acetilsalicilna kislina RRR = Relative Risk Reduction ESPS 2 Group. J Neurol Sci 1997;151(suppl):S1-S77. Preprečevanje ishemične možganske kapi

  24. Protiagregacijsko zdravljenje (PAG) Ustrezna PAG zaščita je nujna v preventivi ponovne IMK (Raven I) PAG  relativno tveganje za MŽID za 25% Zdraviti moramo 1000 bolnikov 2 leti, da preprečimo 36 velikih MŽID Antiplatelet Trialists` Collaboration Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy: prevention of death, myocardial infarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients. BMJ 1994; 308: 81-106 Preprečevanje ishemične možganske kapi

  25. Sekundarna preventiva MŽB Protiagregacijska zdravila  I. izbor v sekundarni preventiv MŽID Aspirin 25 mg + dipiridamol R 200 mg 2 x dnevno (Raven I) Aspirin 100 mg (Raven I) klopidogrel 75 mg (Raven I) http://www.eusi-stroke.com/recommendations/rcprevention4.shtml , 2004 Preprečevanje ishemične možganske kapi

  26. Klopidogel S klopidogrelom zdravimo bolnike: • Z alergijo ali kontraindikacijo za aspirin(Raven III) • Ki so kljub aspirinu doživeli IMK ali TIA(netoleranca na aspirin ?) (Raven III) • Ki imajo veliko tveganje za ponovni MŽID (Raven IV) (tisti, ki so že doživeli katerikoli MŽID z več dejavniki tveganja: sladkorna bolezen + ishemična bolezen srca +/ali periferna obliterativna arterijska bolezen +/ali bolniki za interventi ali operativni poseg) http://www.eusi-stroke.com/recommendations/rcprevention4.shtml, 2004 Preprečevanje ishemične možganske kapi

  27. Klopidogel S klopidogrelom zdravimo bolnike: • Ki začnejo zdravljenje s tienopiridinskimi derivati  klopidogrel 75 mg (stranskih učinki tiklopidina)(Raven III) • Ki se že zdravijo s tiklopidinom  klopidogrel 75 mg (stranski učinki tiklopidina)(Raven III) • Z anamnezo GIT krvavitve, ulkusne bolezni, erozivnim gastritisom lahko zdravimo s klopidogrelom in/ali z ASA + inhibitorji protonske črpalke(Raven II) • Pri akutni GIT krvavitvi so PAG zdravila kontraindicirana • Samo dipiridamol (EUSI) http://www.eusi-stroke.com/recommendations/rcprevention4.shtml, 2005 Preprečevanje ishemične možganske kapi

  28. Klopidogrel + aspirin • Bolniki z IMK in/ali TIA + nestabilno AP ali AMI brez Q zobca(Raven III) • Obdobje 5 dni pred, med in vsaj 1 mesec po karotidni angioplastiki z vstavitvijo žilne opornice (KAS)(Raven IV) Kombinacija: klopidogrel 75 mg + aspirin 100 mg http://www.eusi-stroke.com/recommendations/rcprevention4.shtml , 2004 Preprečevanje ishemične možganske kapi

  29. Hvala za pozornost! Preprečevanje ishemične možganske kapi

More Related