ELIANE MARTINS LANCEROTTO MÔNICA TILLI REIS PESSOA CONDE WILSON MANSHO

1. INQUÉRITO LABORATORIAL PARA AVALIAÇÃO DA CAPACIDADE DE DETECÇÃO DE PATÓGENOS DAS DOENÇAS TRANSMITIDAS POR ALIMENTOS Curso de Especialização em Epidemiologia Aplicada às Doenças Transmitidas por Alimentos - FSP/USP e CVE/SES-SP ELIANE MARTINS LANCEROTTO MÔNICA TILLI REIS PESSOA CONDE WILSON MANSHO Coordenação: Almério de Castro Gomes - FSP/USP Margarida M. M. B. Almeida - FSP/USP José Cássio de Moraes - CVE/SES-SP Maria Bernadete P. Eduardo - CVE/SES-SP

2. INQUÉRITO LABORATORIAL 1.Introdução e Justificativa • No mundo todo, o processo de urbanização e transição demográfica associado a um acelerado processo de industrialização e desenvolvimento tecnológico,vem gerando mudanças na estrutura alimentar e no perfil de doenças da população. ( WHO , 1997 )

3. INQUÉRITO LABORATORIAL 1. Introdução e Justificativa • Nova preocupação com segurança alimentar e com as doenças emergentes e reemergentes transmitidas por alimentos • Sistema de vigilância epidemiológica apresentando subnotificações que dificultam o dimensionamento do problema no Brasil

4. INQUÉRITO LABORATORIAL 1. Introdução e Justificativa • Desconhecimento dos profissionais de saúde sobre a importância da notificação e solicitação de exames • Papel do laboratório como elo entre as doenças da população, os profissionais de saúde e a vigilância epidemiológica na pirâmide de detecção de doenças

5. INQUÉRITO LABORATORIAL 1. Introdução e Justificativa • O laboratório é de vital importância para esclarecimento e determinação da fonte e patógeno responsáveis pelos surtos • Em termos de efetividade do laboratório nada é mais importante do que a seleção, coleta, transporte , armazenagem e uso de correta técnica de análise das amostras

6. INQUÉRITO LABORATORIAL 1. Introdução e Justificativa • Dificuldades enfrentadas em relação a tecnologias ainda não disponíveis no Brasil para todos os laboratórios, visando confirmação e ligação de casos esporádicos fazendo parte de um mesmo surto

7. INQUÉRITO LABORATORIAL 1. Introdução e Justificativa • AS INDICAÇÕES DE EXAMES • Falta de preocupação nas solicitações médicas em especificar a suspeita clínica e epidemiológica para direcionar o laboratório na pesquisa de determinados agentes

8. INQUÉRITO LABORATORIAL 1. Introdução e Justificativa • Os requisitos para a coleta: a)Parasitas: recomendado o uso do preservante para manter a integridade dos parasitas b)Bactérias: fezes frescas em meio de transporte ou somente em frasco seco c) Vírus : frasco seco

9. INQUÉRITO LABORATORIAL 1. Introdução e Justificativa • Os requisitos para a armazenagem: a) Bactérias: quando no meio de transporte estocagem a 4oC b) Vírus : podem ser transportadas e armazenadas a uma temperatura de 4oC e se houver necessidade podem ser congeladas

10. INQUÉRITO LABORATORIAL 1. Introdução e Justificativa • Técnicas laboratoriais para bactérias: Salmonella : meios mais seletivos seriam : SS, XLD e Hektoen. Para surtos seriam verde brilhante e sulfato de bismuto. Quando a amostra não apresentar boas características usa-se caldo de enriquecimento ( selenito ou GN)

11. INQUÉRITO LABORATORIAL 1. Introdução e Justificativa • Ténicas laboratoriais para bactérias: Shigella: os meios são XLD, SS. O meio TSI ( triple sugar iron ) é mais específico Yersinia : ágar Mac Conkey dando-se um tempo adicional de 24 horas a temperatura ambiente ou CIN (Cefsulodin-igarsan-novobiocin )

12. INQUÉRITO LABORATORIAL 1. Introdução e Justificativa • Técnicas laboratoriais para bactérias : Campylobacter : ágar - sangue - Campy em microaerofilia, ágar Mac Conkey,azul-eosina-metileno ainda meio de seletividade moderados : Hektoen e XLD. E.coli O157H7: Mac Conkey Sorbitol

13. INQUÉRITO LABORATORIAL 1. Introdução e Justificativa • Técnicas laboratoriais para bactérias: Vibrio: isolamento primário ágar- Mac Conkey ou Mac Conkey Sorbitol ou TCBS (mais seletivo)

14. INQUÉRITO LABORATORIAL 1. Introdução e Justificativa • Técnicas laboratoriais para vírus: Rotavírus: Métodos como prova imunológica enzimática e aglutinação por látex. Ainda ME, PCR, PAGE e outros

15. INQUÉRITO LABORATORIAL 1. Introdução e Justificativa • Técnicas laboratoriais para parasitas Direta ou Wet Mount Concentração Coloração

16. INQUÉRITO LABORATORIAL 1. Introdução e Justificativa • OS CRITÉRIOS DE RECUSA - não rotuladas, sem identificação - tempo e transporte inadequados - recipiente inadequado - amostra não adequada em relação ao exame pedido - amostras duplicadas

17. INQUÉRITO LABORATORIAL 1. Introdução e Justificativa • O ESTUDO DE REFERÊNCIA • Estudo do CDC, de 1997, onde foram pesquisados 230 laboratórios: • 100% realizavam testes rotineiramente para Salmonella, Shigella e Campylobacter • 50% realizavam testes rotineiros para E.coli O157:H7 • 30% para Yersinia • 19% para Vibrio

18. INQUÉRITO LABORATORIAL 2. Objetivos da Investigação 2.1.Geral • conhecer as tendências da freqüência de isolamento dos patógenos através de um estudo nos laboratórios de análises clínicas que processam fezes 2.2. Específicos • verificar a rotina de detecção de patógenos • conhecer os tipos de testes e técnicas laboratoriais

19. INQUÉRITO LABORATORIAL 3. Material e Métodos 3.1. Tipo de Estudo • Estudo descritivo de laboratórios clínicos que processam fezes para detecção de bactérias, vírus e parasitas

20. INQUÉRITO LABORATORIAL 3. Material e Métodos 3.2. População de Estudo • De um universo de 2400 laboratórios do Estado de São Paulo • Foram selecionados 800 - total de laboratórios em São Paulo, Marília e Botucatu • 376 Laboratórios processavam fezes • Botucatu : 4 • Marília : 8 • São Paulo (Capital) : 77 laboratórios na áreas de vigilância sentinela

21. INQUÉRITO LABORATORIAL 3. Material e Métodos 3.2. População de Estudo • Foram estudados 37 laboratórios em 3 cidades do Estado de São Paulo : São Paulo (capital), Botucatu e Marília. • Áreas geográficas correspondentes às áreas de implantação da Vigilância Ativa das DTA do CVE/SES-SP • Período do estudo - Julho a Setembro de 2000

22. INQUÉRITO LABORATORIAL 3. Material e Métodos 3.2. População de Estudo • Em São Paulo foram estudados 100% dos laboratórios públicos ( 2 ) e ligados a universidades ( 2 ), grandes redes de laboratórios privados ( 3 ) e uma amostra dos demais privados ( 18 ) nas áreas de vigilância calculada pelo EPI-INFO programa Csample • Nas cidades de Botucatu e Marília foram estudados 100% dos laboratórios ( 4 e 8 respectivamente)

23. INQUÉRITO LABORATORIAL 3. Material e Métodos 3.3. Fonte de Informação dos dados coletados • Cadastro de laboratórios do CREMESP • Cadastro de Laboratórios das Vigilâncias Sanitárias das DIR XIV-Marília e DIR XI-Botucatu • Questionário aplicado aos técnicos de laboratório

24. INQUÉRITO LABORATORIAL3. Material e Métodos 3.4. Tipo de Análise Desenvolvida 3.4.1. Tratamento dos dados • Os dados obtidos através do questionário foram analisados e tratados estatisticamente pelo programa Csample. • Tabelas e gráficos foram elaborados para construir o perfil destes laboratórios

25. INQUÉRITO LABORATORIAL3. Material e Métodos 3.4. Tipo de Análise Desenvolvida 3.4.2. Questionário - perguntas e variáveis • Questionário elaborado com base em estudos do CDC/Atlanta/USA, adaptado e validado para nossa realidade através de entrevistas com técnicos de referência de laboratórios padrão, contendo 62 perguntas.

26. INQUÉRITO LABORATORIAL3. Material e Métodos • Exemplos de perguntas - “A E.coli O157:H7 faz parte da sua rotina de exames de fezes ? [ ] Sim [ ] Não” “Em quantas amostras fecais foram feitas culturas para Shigella em seu laboratório no ano de 1999? ____________”

27. INQUÉRITO LABORATORIAL3. Material e Métodos • Exemplos de perguntas - “Quando é feita a análise para E.coli O157: H7 qual o meio de cultura/ágar que seu laboratório usa rotineiramente: a) ágar Mac Conkey Sorbitol b) ágar Mac Conkey Sorbitol CT c) ágar Mac Conkey d) ágar Raibow e) caldo de enriquecimento f) outros , descreva_________________”

28. INQUÉRITO LABORATORIAL4. Resultados • Serão apresentados a seguir os resultados de nossa pesquisa através de análise de gráficos construídos com todos os dados obtidos nos questionários

29. INQUÉRITO LABORATORIAL4. Resultados

30. INQUÉRITO LABORATORIAL4. Resultados

31. INQUÉRITO LABORATORIAL4. Resultados

32. INQUÉRITO LABORATORIAL4. Resultados

33. Percentual médio de laboratórios que recebem amostras para pesquisa de bactérias nas cidades de São Paulo, Marília e Botucatu.

34. Percentual de recebimento de amostras para exames de bactérias em cada cidade no ano de 1999. *São Paulo1-amostra de laboratórios privados **São Paulo-Laboratórios Públicos, grandes privados e universitários

35. Percentual de laboratórios que realizam rotineiramente exames para bactérias. *São Paulo1-amostra de laboratórios privados **São Paulo-Laboratórios Públicos, grandes privados e universitários

36. Porcentagem média de laboratórios que realizam exames de bactérias no próprio laboratório ou envia para outros laboratórios

37. Porcentagem de laboratórios que utilizam meios de cultura para identificação de E.coli O 157 H7. *São Paulo1-amostra de laboratórios privados **São Paulo-Laboratórios Públicos, grandes privados e universitários

38. Porcentagem de Laboratórios que utilizam meios de cultura para identificação de Vibrio. *São Paulo1-amostra de laboratórios privados **São Paulo-Laboratórios Públicos, grandes privados e universitários

39. Porcentagem média de recebimento de exames para parasitas

40. Porcentagem de realização de exames de parasitas nos laboratórios das cidades. *São Paulo1-amostra de laboratórios privados **São Paulo-Laboratórios Públicos, grandes privados e universitários

41. Porcentagem média de laboratórios que testam vírus em relação as cidades *São Paulo1-amostra de laboratórios privados **São Paulo-Laboratórios Públicos, grandes privados e universitários

42. INQUÉRITO LABORATORIAL5. Conclusões • Salmonela e Shigella são as bactérias mais implicadas nos surtos esclarecidos provavelmente por serem as mais pesquisadas, e por fazerem parte da rotina da maioria dos laboratórios. • Campylobacter e Yersinia não são bactérias que fazem parte da rotina dos laboratórios sendo estas bactérias implicadas raramente em surtos por este motivo, pois não são bactérias pesquisadas rotineiramente

43. INQUÉRITO LABORATORIAL5. Conclusões • Vibrio cholerae - somente é pesquisado em São Paulo quando há uma suspeita clínica ou quando o médico solicita especificamente não fazendo parte da rotina de nenhum laboratório pesquisado. • Vírus - em São Paulo a grande maioria pesquisa somente o Rotavírus , sendo que somente um laboratório em São Paulo pesquisa Norwalk, Norwalk-like e Adenovírus.

44. INQUÉRITO LABORATORIAL5. Conclusões • Em relação aos parasitas os mais pesquisados são o Cryptosporidium e o Isospora mesmo assim na sua grande maioria quando é solicitado , portanto ficando restrito ao pedido, talvez seja outro motivo para tantos surtos sem respostas. • O Microsporidium e a Ciclospora são mais raramente pesquisados

45. INQUÉRITO LABORATORIAL 7.Simulando - Salmonella Casos notificados de Janeiro a Agosto/2000 - CVE 228 casos Casos do laboratório- 90.9% são rotina 251 casos Casos atendidos- 32.7% solicitam exames 768 casos 1920 casos Casos estimados-40% da população

46. Agradecimentos Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo Centro de Vigilância Epidemiológica do Estado de São Paulo Instituto Adolfo Lutz

47. Agradecimentos Todos os laboratórios que participaram da nossa pesquisa Agradecimentos especiais aos técnicos do Instituto Adolfo Lutz que colaboraram com sugestões para o questionário

48. “ OBSTÁCULOS E PROBLEMAS SÃO PARTE DA NOSSA VIDA.O SUCESSO ACONTECE QUANDO VEMOS OS NOSSOS PROBLEMAS COMO FONTE POTENCIAL DE DESPERTAR OPORTUNIDADES DE SE PRATICAR A PACIÊNCIA , APRENDER, E TER A CORAGEM DE MUDAR O QUE PRECISA SER MUDADO”