CASO CLÍNICO 13

1. CASO CLÍNICO 13 Luisa P. de Figueiredo

2. Caso Clínico 13 Paciente diabética 67 anos em uso de insulina, ultima glicemia de jejum 321 mg/dl e hemoglobina glicosilada de 9,2 mg/dl, refere diplopia há 2 dias.

3. Caso Clínico 13 Ao exame oftalmológico: • Acuidade visual: 0,7 OD e 0,6 OE sem correção • Refração: -1,75/-1,00 90º em AO (AV 0,9 AO) • Ectoscopia: estrabismo convergente OE, motilidade ocular diminuída a abdução OE demais versões preservadas • Biomicroscopia: córnea clara, opacidade lenticular incipiente • Tonometria de aplanação: 12 mmHg em AO • Fundoscopia: retinopatia diabética tratada, cicatrizes de panfotocoagulação

5. ANATOMIA • Óculo-motor: • M. reto medial (adução) • M.reto superior (elevaçao) • M. reto inferior (abaixa ) • Oblíquo inferior (torce para fora) • Elevador da pálpebra superior. • Troclear: • m. oblíquo superior (torce o olho para dentro) • Abducente: • M. reto lateral (adução)

6. ANATOMIA

7. ANATOMIA

8. EPIDEMIOLOGIA • DM é causa comum de paresias oculomotoras • 55% VI par • 39% III par • 6% IV par • Oftalmoplegias por doenças vasculares como diabete e HAS: 71% quadros temporários • Oftalmoplegias por trauma, tumores ou aneurismas: praticamente sem recuperação

9. ETIOLOGIA • Afecções que afetam os centros cerebrais de controle da musculatura extrínseca ocular ou os nn que emergem do cérebro para os músculos • TCE: lesa centros e vias intracerebrais e nervos • Doenças vasculares encefálicas ligadas à arteriosclerose, DM e HAS: hemorragias ou isquemias cerebrais e nervosas • Tumores intracerebrais, cranianos ou orbitais: lesões diretas sobre áreas ligadas à oculomotricidade ou hipertensão intracraniana, com compressão de nn • Considerar doenças degenerativas cerebrais, nervosas e musculares

10. QUADRO CLÍNICO • TERCEIRO PAR (OCULOMOTOR) • Olho afetado fechado e, quando aberto, em extrema divergência e deslocado para baixo, não realizando qualquer movimento • Midríase, pois o músculo esfinter da pupila é também inervado pelo óculo-motor • QUARTO PAR (TROCLEAR) • Torção do olho para fora induzida pelo oblíquo inferior, agora sem antagonismo • Diplopia vertical • Torcicolo compensador, com o paciente torcendo a cabeça sobre o ombro do lado oposto ao olho afetado

11. QUADRO CLÍNICO • SEXTO PAR (ABDUCENTE) • Estrabismo convergente • Associado ao DM • O torcicolo se dá virando a cabeça para o lado do olho afetado, de modo a colocá-lo aduzido, o que pode permitir posição paralela com o outro olho, bloqueando a diplopia

12. PROPEDÊUTICA • Examinar motricidade extrínseca pedindo para paciente acompanhar dedo do médico • Examinar a motricidade intrínseca ao se observar o diâmetro pupilar através dos reflexos fotomotor e consensual • Verificar se há correção do estrabismo ao ocluir um dos olhos • Solicitar exames complementares para descartar doenças de base • RNM • Dosagens hormonais • Dosagem glicemia

13. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • MiasteniaGravis: descartada se houver dor • Meningite de base de crânio • Carcinomatosemeníngea • Variante de Miller Fisher da síndrome de GuillainBarrét ( oftalmoparesia, ataxia da marcha e arreflexia ) • Sd de Gradenigo ( VI e VII com mastoidite) • Esclerose múltipla • Oftalmopatia de Graves • Sd de Moebius ( paralisia facial – genético )

14. TERAPÊUTICA • Aguardar resolução clínica • Oclusão do olho afetado • Lentes prismáticas • Toxina botulínica no m. antagonista ao afetado • Cirurgia se não houver regressão do estrabismo após estabilização da doença de base