La hernie discale lombaire Point de vue du chirurgien

1. La hernie discale lombairePoint de vue du chirurgien Henry Parent, Manuel Delhaye, Rémi Prébet Centre du Rachis Clinique Saint Léonard

2. Physiopathologie du conflit discoradiculaire • La douleur radiculaire par hernie discale est la résultante: • D’un conflit mécanique : compression de la racine par la hernie • Et d’un conflit chimique : inflammation de la racine par la hernie

3. Le syndrome radiculaire • Le trajet douloureux est souvent bien précisé par le patient. • Palpation vertébrale : déclenchement de la douleur (signe de la sonnette). • Manœuvre de Lasègue : l’angle d’apparition de la douleur est lié à la tension radiculaire. • L’examen neurologique recherche un déficit moteur, sensitif, et des ROT

4. Topographie du syndrome radiculaire • Sciatique L5 • Trajet: Fesse Partie postéro externe cuisse et jambe. En avant malléole externe. Dos du pied et gros orteil. • Déficit musculaire des loges antérieures et antéroexterne : marche sur talon impossible. • Déficit du Moyen Fessier ++++ • Hypoesthésie du dos du pied.

5. Topographie du syndrome radiculaire • Sciatique S1 • Trajet: Face postérieure cuisse et mollet. Tendon d’Achille. Région rétromalléolaire externe. Bord externe de la plante du pied en direction des 2 derniers orteils. • Abolition du réflexe achilléen (spécifique à S1) • Déficit des muscles de la loge postérieure: marche impossible sur la pointe des pieds

6. Topographie du syndrome radiculaire • Cruralgie L3: Face antéro interne cuisse et genou Abolition du reflexe rotulien Déficit quadriceps et psoas • Cruralgie L4 Face antéro externe cuisse, crête tibiale Abolition réflexe rotulien Déficit quadriceps et JA

7. Facteurs de gravité d’une Lomboradiculalgie • Déficit moteur ≤ 2 surtout si récent • Si une paralysie importante apparaît alors que la douleur cède = tableau de section radiculaire (pronostique sombre)

8. Facteurs de gravité d’une Lomboradiculalgie • Syndrome de la queue de cheval =la vraie urgence • RAU ou incontinence • Incontinence annale • Hypoesthésie en selle • La sciatique hyperalgique n’est pas un facteur de gravité

9. Diagnostique différentiel des radiculalgies d’origine discale • Localisation tumorale osseuse. • Tumeur intrarachidienne : Neurinome, épidurite métastatique. • Spondylodiscite avec épidurite. • Atteinte radiculaire ou tronculaire extra rachidienne (formation tumorale du petit bassin) • Canal lombaire rétréci arthrosique. • Kyste synovial articulaire postérieur.

10. Imagerie • Radio standard : lyse istmique associée • Scanner : suffisant si le tableau est typique • IRM : • Diagnostic plus douteux • canal étroit • Rachis déjà opéré ( avec injection de gadolinium)

11. Traitement médical d’une lomboradiculalgie • Efficace dans 90 à 95 % des cas • Repos en phase aigue • AINS en cure courte (15 j) • Corticothérapie • Par voie générale • Par voie locale (épidurale) • Antalgique (morphinique si besoin) • Traitement préventif de récidive • Kinésithérapie (contrôle lombopelvien) • Réduction surcharge pondérale • Adaptation du poste de travail

12. Quand la chirurgie ? • Urgence ( queue de cheval) • Echec du traitement médical • Ce n’est pas la taille de la hernie

13. Quand la chirurgie • Relation du patient au temps et à la douleur • Le temps peut être bénéfique ( guérison ) • Le temps peut être néfaste (neuropathie, perte d’un emploi) • Contexte ( âge, travail ) • L’analyse du terrain est primordiale

14. Quand la chirurgie ? • Prise de décision en collaboration avec les différents acteurs de santé • Médecin du travail • Médecin traitant • Rhumatologue …..

15. Quelle chirurgie proposée ? • Quelque soit la technique, le but est de décomprimer la racine. • Bon résultat fonctionnel dans 80 à 98% des cas selon les séries. • Amélioration de la radiculalgie, souvent dès le réveil du patient. • Pas ou peu d’amélioration de la lombalgie • Patient informé +++.

16. Risque de la chirurgie • Neurologique • Infectieux • Récidive (6%) • Qualité du résultat ++++ • Durée d’arrêt de travail..

17. Pationnaire

19. Le mini abord dans la hernie discale • Faire la même chose mais par des voies d’abord plus petites • Ecarteurs spéciaux tubulaires (Métrix) • Endoscopie ( technique de bordeaux)

23. Intérêt du mini-invasif dans la hernie discale • Moins grande cicatrice (surtout intéressant en cas de surcharge pondérale ) • Durée de séjour un peu plus courte • Moins d’antalgique en postopératoire

24. Mais l’Intérêt du mini-invasif est relatif • Pas significatif en terme de délai de reprise de travail et de résultat global à long terme • Taux de récidive identique

25. Les autres techniques • Laser • Techniques percutanées • Reviennent à la mode alors quelles avaient été abandonnées.

26. Conclusion • La clinique : trajet douloureux • Urgence : queue de cheval • Décision chirurgicale fonction de la hernie mais également du terrain pour répondre à la question : qui et quand ?

27. Conclusion • Les techniques mini-invasives sont intéressantes, doivent etre développées mais ne doivent pas modifier notre stratégie en matière d’indication. • Les bonnes questions du chirurgien sont « faut-il ou non opérer et quand ? » le choix de la technique est important mais secondaire. • S’avoir s’entourer pour prendre la bonne décision • L’information au patient est primordiale