UNA BAMBINA CON DOLORE ADDOMINALE

1. UNA BAMBINA CON DOLORE ADDOMINALE AIF Tutor Dott. N. Improda Prof. R. Berni Canani Dipartimento di Pediatria CASI CLINICI mercoledi 7 novembre 2012

2. Ambra, 12 anni e 11/12… • Giunge a ricovero presso il nostro DAP per approfondimento in merito a episodi di dolore addominale e vomito da circa 2 anni.

3. Anamnesi personale • Nata a termine da gravidanza normodecorsa, con TC per pregresso TC • PN kg 3.200 • Fenomeni perinatali normoevoluti • Latte formulato dalla nascita • Svezzamento a 3 mesi • Crescita staturo-ponderale adeguata; SPM nella norma • Anamnesi familiare • Nonni paterni deceduti per complicanze del diabete; nonno materno deceduto per Ca epatico; nonna materna deceduta per IMA; zia paterna operata per Ca papillifero della tiroide; padre con diabete ed ipertensione

4. Anamnesi patologica • Intervento di appendicectomia a 4 anni di vita. • Sempre in buona salute fino a marzo 2010, quando cominciava a presentare sintomatologia caratterizzata da episodi di dolore addominale diffuso ma in prevalenza in sede epigastrica con irradiazione al dorso. Il dolore ha una frequenza elevata (quasi tutti i giorni), è accentuato dall’assunzione di alimenti ed in alcuni casi è stato causa di risvegli notturni. • Spesso la sintomatologia dolorosa si accompagna a vomito e a cefalea. • Riferita in passato emissione di feci «scure». • A novembre 2011, per la persistenza sia della sintomatologia dolorosa che del vomito, nel sospetto di malattia da reflusso gastro-esofageo viene prescritta terapia con Lansoprazolo, senza alcun giovamento. • Frequente utilizzo di FANS anche 2 volte/die in occasione degli episodi di cefalea più importanti.

5. Esame obiettivo… • P 43 kg (25°-50° ct), A 152.6 cm (25° ct),BMI 18,6 (50°) • FC 96 bpm. PA 110/80 mmHg • Colorito cutaneo roseo-pallido • Addome trattabile con dolorabilità alla palpazione in regione epigastrica e periombelicale. • Sviluppo puberale: P3, B3, ascelle ++-/++-

6. Es. laboratorio di routine all’ingresso • PCR:negativa; • Emocromo:GB 5,500 cell/ul; N 2,90; L 2,07; M 0,35. Hb 13,6g/dl; PLT 298.000 cell/ul; • Indici di funzionalità d’organo: nella norma eccetto BT 1,60 mg/dl; • Sideremia: 100 ug/dl; • Ferritina: 17 ng/ml.

7. Diagnosi differenziale della dispepsia Dispepsia = sensazione fastidiosa di ripienezza post prandiale, senso di sazietà precoce, dolore epigastrico, bruciore epigastrico, vomito, disconfort (comprende sintomi aspecifici come nausea, pirosi ed eruttazioni)

8. Sintomi d’allarme • Disfagia • Vomito persistente • Disfonia • Perdita improvvisa di peso • Febbre • Storia di ittero • Ematemesi e/o melena

9. Diagnosi differenziale della dispepsia

10. Indicazioni all’ EGDS in bambini con dispepsia Roma III  EGDS in bambini con dispepsia • Sintomi severi • Durata >6-12 mesi • Storia familiare di ulcera • peptica/infezione da HP • Sintomi notturni • Limitazione delle normali attività • Età>10 anni • Peggioramento dei sintomi • dopo il pasto • Presenza di altri sintomi • Utilizzo dell’ EGDS non mandatorio in bambini con dispepsia ma giustificato nei seguenti casi: • Presenza di disfagia • Sintomi persistenti nonostante farmaci anti-acido • Ricorrenza dei sintomi alla sospensione di ogni terapia • Conferma della diagnosi di patologia associata ad HP Guariso G. et al. JPGN 2010 Rasquin A. et al. Gastroenterology 2006

11. EGDS….. • Nodularità della mucosa antrale e del corpo gastrico • gastrite nodulare • Piccola ulcera non sanguinante a livello del bulbo • duodenale • Test rapido all’ureasi (CLO test) positivo Infezione da Helicobacter Pylori

12. Esame istologico • Lembi di mucosa di tipo esofageo sede di congestione. • Mucosa gastrica tipo antro e corpo sede di gastrite cronica a moderata attività, con infezione da Helicobacterpylori

13. Infezione da Helicobacter pylori in età pediatrica (1) • Almeno la metà della popolazione mondiale infetta da H. pylori. Negli ultimi anni ridotta incidenza nell’Europa occidentale, con una prevalenza molto al di sotto del 10% in bambini ed adolescenti. • A differenza di quanto avviene nell’adulto, patologie clinicamente rilevanti in età pediatrica derivanti dall’infezione da H. pylori sono alquanto infrequenti, probabilmente a causa di una minore risposta infiammatoria del sistema immunitario immaturo. • Numerosi studi indicano che la madre è la principale sorgente di infezione per il bambino. • H. pylori rappresenta la principale causa di ulcera peptica a livello duodenale nel bambino (>85% dei casi). • In un recente studio multicentrico che includeva 1233 bambini con infezione da H. pylori sintomatica, l’ulcera peptica veniva diagnosticata in <5% dei bambini sotto i 12 anni e fino al 10% sopra tale età Koletzko S. et al. GUT 2006

14. Infezione da Helicobacter pylori in età pediatrica (2) • Vi sono inadeguate evidenze che la gastrite da H. pylori possa causare sintomi addominali in assenza di patologia ulcerosa • L’iniziale diagnosi di infezione da H. pylori va posta con la positività del CLO test e dell’istopatologia, oppure con una coltura positiva. • In caso di discordanza tra questi 2 test si può utilizzare un test non invasivo di conferma • I test non invasivi sono utilizzati di preferenza per determinare se H. pylori è stato eradicato

15. Infezione da Helicobacter pylori in età pediatrica (3) Terapia di prima linea

16. Infezione da Helicobacter pylori e FANS in età pediatrica • H. pylori e secondariamente l’utilizzo di FANS rappresentano le principali cause di malattia ulcerosa nel bambino • L’ulcera peptica da FANS si localizza prevalentemente a livello gastrico • Nella popolazione adulta alcuni studi hanno suggerito un effetto sinergico tra questi 2 fattori di rischio nella patogenesi dell’ulcera peptica; altri hanno proposto, invece un effetto protettivo dell’ H. pylori sullo sviluppo di ulcera peptica, mediante l’over-espressione di COX-2 • In età pediatrica ci sono pochi studi riguardanti tale relazione, ma sembra che l’eradicazione dell’ H. pylori non riduca la severità del danno mucosale indotto da FANS

17. Tornando ad Ambra… • Inizia terapia di prima linea con Amoxicillina (50 mg/kg/die) + Esomeprazolo (1 mg/kg/die) + Claritromicina (20 mg/kg/die) in due somministrazioni giornaliere per 10 giorni • Al termine dei 10 giorni continua terapia antiacida per 6 settimane con successiva graduale riduzione • Dopo 4 settimane dalla sospensione dell’assunzione di esomeprazolo verifica dell’avvenuta eradicazione mediante ricerca dell’antigene fecale di H. pylorinegativa • Graduale miglioramento della sintomatologia con scomparsa degli episodi di dolore epigastrico

18. Controllo endoscopico a distanza di tempo…. non necessario!!

19. TAKE HOME MESSAGES • Il dolore epigastrico rappresenta il principale sintomo di presentazione dell’ulcera peptica in età pediatrica. • Il vomito rappresenta un frequente sintomo di accompagnamento. • Anche se l’anamnesi familiare non è contributoria, ricercare la presenza di H. pylori in bambini con sospetta dispepsia organica sottoposti ad EGDS • La terapia eradicante riduce il rischio di ricorrenza dell’ulcera peptica • Non è necessario routinariamente il controllo endoscopico a distanza dell’ulcera peptica