Une autre approche de l’EPP Organisation du temps de travail Médicale

1. Une autre approche de l’EPPOrganisation du temps de travail Médicale Igor AURIANT Président CME CH de DIEPPE Réunion EPP : APEP / CNEH 7 juin 2007

2. Le contexte: le CH • Le CH de Dieppe: • 836 lits, dont 322 MCO • Un bassin de recrutement qui s’étend à toute la partie Nord du département de Seine-Maritime

3. Le contexte: le DAR • Réanimation: • 10 lits • 6 ETP • Activités médicales: • Prise en charge des patients en réa • Avis donnés aux autres services (notamment les urgences) • Anesthésie • Entre 10 et 15 patients opérés par jour • 6,3 ETP • Activités médicales: • Consultations Pré-Anesthésiques (CPA) • Anesthésie au bloc opératoire et bloc mater • Suivi en SSPI • Visites Post-opératoires

4. Rappel des attentes initiales • Répertorier et clarifier les différentes interventions du DAR • pertinence au vu des effectifs du département et du projet médical du CH • adéquation avec la nouvelle gouvernance et la T2A (DAR comme prestataire de services) • Optimiser la gestion des plannings du DAR: • Pourquoi ? Pour faciliter l’intégration des temps additionnels, des congés et de la formation, pour faire face aux nouvelles activités • Comment ? En définissant clairement les interventions, en prenant en compte la variabilité de l’activité, en favorisant la rotation des effectifs et en modélisant le processus de réalisation des plannings

5. Rappel du diagnostic • Activités extérieures: • Environ 608 demi-journées • Soit 13% des ressources disponibles • Soit 5,84 DJ par semaine en réa (avec une référence à 6)

6. Rappel du diagnostic • Réa: • Activités en réa: • Avis donnés aux urgences • Avis donnés en hospitalisation (médecine et chirurgie) • Prise en charge des patients en réa • Postes actuels: 3 médecins (matin et AM) • Anesthésie: • Activités en anesthésie: • Bloc opératoire + mater + SSPI • Planning opératoire problématique (préparation à J-3; interventions non programmées (« urgences différées »); enfants) • Visites post-op • CPA • Postes actuels: 4-5

7. Rappel du diagnostic Pas de définition précise des besoins journaliers en effectifs médicaux: ni maquette, ni planning Une gestion séparée des effectifs de réa et d’anesthésie Un planning opératoire qui n’est pas bien respecté et qui entraîne l’ouverture de nombreuses salles Inadéquation fréquente des besoins et des effectifs présents Une activité anesthésique au bloc rendue pénible pour les MAR, au détriment d’autres activités Un volume important de temps additionnel : 941 plages en 2005 (soit 127 000 €) Une activité de CPA non assurée toute la semaine = pénalisant pour l’activité opératoire Des repos de sécurité et des congés qui s’accumulent

8. Rappel du diagnostic • Temps additionnel: • Un mécanisme de rémunération conforme aux textes, mais: • Coûteux pour l’établissement (environ 127 000 Euros en 2005 pour le DAR) • De moins en moins favorable aux médecins

9. Action 1

10. Action 2

11. Action 3

12. Action 4

13. Action 5

14. LES RESULTATS

15. 1. Une maquette plus cohérente Les changements: • 3 MAR en réa • 3 MAR (au lieu de 2) le matin au bloc • Des CPA étendues à la semaine entière • Des visites post-op le WE faites par l’AN de garde • La maquette en Mars 2006 …et en Janvier 2007 Besoins en DJ: 7000 Besoins en DJ: 5700

16. 1. Des effectifs disponibles mieux connus • Des effectifs stables (entre Mars 2006 et aujourd’hui): • 12,3 ETP • Des activités extérieures identifiées: • 608 DJ par an (soit 13% de l’effectif)

17. 2. Un véritable planning du temps médical • Les deux équipes (réa et anesthésie) participent désormais au même planning (sauf pour les gardes) • Un planning formalisé et plus facile à remplir

18. Des besoins en temps additionnel significativement réduits • Dans la maquette de Mars 2006, le volume de DJ nécessaires (activités extérieures comprises) était d’environ 6600, ce qui générait potentiellement 1900 DJ de TA, soit l’équivalent de 4,7 ETP. • En fait, sur l’année 2005, seulement 941 DJ de TA ont été produites. Cet écart de près de 1000 DJ s’explique par le fait que le volume de DJ produites (activités extérieures comprises) était de 5700 et non 6600: • La maquette n’était pas véritablement appliquée • Les jours de repos étaient souvent utilisés pour les activités extérieures • La nouvelle maquette adoptée par le DAR réduit significativement le besoin en DJ à 5700, ce qui est d’ailleurs plus proche de la réalité. • En théorie, le volume de TA généré devrait être de 1600 DJ (équivalent de 4 ETP), soit une baisse de 300 DJ • Il faut noter que ce volume reste supérieur au TA généré réellement en 2005, mais l’écart devrait se réduire en 2007: le DAR dispose désormais d’un planning et de règles de prise de congés et des repos, qui vont permettre aux praticiens de prendre correctement ceux-ci.

19. Pourquoi la nouvelle maquette a été acceptée par l’équipe du DAR ? • La principale modification est le passage de 3 à 2 MAR au bloc (mater comprise). Cette diminution a été acceptée grâce à 3 actions: • Le besoin d’un 3éme MAR était essentiellement lié au risque d’être confronté, par « surprise », à un enfant opéré en début de programme opératoire. Le fonctionnement du bloc a été modifié en Novembre 2006, ce qui donne désormais aux MAR une plus grande visibilité sur ce programme. • En cas de besoin, un 3éme MAR appuie ses collègues à l’ouverture du bloc. Il s’agit du MAR « descendant » de la garde (ou éventuellement celui en CPA). • Un recueil des temps de MAR au bloc a été réalisé en Octobre 2006 pour mesurer d’éventuels problèmes liés à ce nouveau fonctionnement.

20. Des résultats significatifs • Performance opérationnelle et qualité: • Les CPA sont maintenant proposées sur toute la semaine • Un staff de formation tous les 15 jours • Efficience: • 140 plages de TA en moins (-30%), soit 37000 € d’économies • Conditions de travail des médecins: • Épuisement progressif du stock de repos et de congés non pris • Une ouverture du bloc avec moins de « coups de main » des collègues au dernier moment (impact quantitative en cours d’évaluation)

21. Les facteurs de succès • Une forte implication des médecins et surtout du chef de service • Un temps préalable d’écoute de l’ensemble des praticiens • Des outils clairs et transparents, pour favoriser la discussion collégiale

22. Les autres actions à mener • Mieux prendre en compte les variations d’activité sur l’année, en coopération avec les autres services (ex: chirurgiens) • Répliquer la méthode dans les autres services • Utiliser la maquette pour enrichir la comptabilité analytique (notamment avec la mise en place des pôles)

23. Quel avenir • Des difficultés .. • Mais une meilleure organisation • Mais une amélioration de la qualité de vie • Nécessité de généralisation à l’hôpital • Car sentiment d’être les seuls à faire attention