Családorvosok legfontosabb feladatai a glomeruláris és tubulointerstitialis

1. Családorvosok legfontosabb feladatai a glomeruláris és tubulointerstitialis nephropathiákellátásában Prof. Dr. Nagy Judit egyetemi tanár PTE AOK II. Belklinika Klinika és Nephrológiai Centrum, Pécs

2. Családorvosok legfontosabb feladatai a glomeruláris és tubulointerstitialis nephropathiák ellátásában Dr Nagy Judit Debreceni Nephrológiai Napok, 2012

3. Családorvosok legfontosabb feladatai • - az akut és krónikus vesebetegségek korai felismerése, szsz szűrővizsgálatokkal • - felismert esetekben etiológia, súlyosság (CKD stádium), progresszió, szövődmények, kardiovaszkuláris rizikófaktorok kivizsgálása és kezelése szsz. nephrológiai beutalás • - komplex, általános, nem betegség specifikus vesevédő kezelés bevezetése mindenkinél !!! • - krónikus vesebetegek időszakonkénti rendszeres vizsgálata, gondozása szsz. a nephrológiai szakrendeléssel közösen • (Mátyus J, Praxismenedzsment, 2011, 1.18-20)

4. A nephron szerkezete és az erek

5. I. Glomeruláris betegségek • Klinikai tünetegyüttesek: • 1) Akut nephritis syndroma • 2) Gyors progressziójú glomerulonephritisek (GN) • 3) Nephrosis syndroma • 4) Olygosymptomás GN (tünetszegény vizeleteltérések) • 5) Macrohaematuria akut veseelégtelenséggel vagy anélkül • 6) Krónikus glomeruláris betegségek krónikus veseelégtelenséggel

6. 1) Akut nephritis syndroma • Hirtelen kezdet • Tompa, kétoldali deréktáji fájdalom, oliguria, kétoldali periorbitális oedema, hipertónia, makrohaematuria lehet • Laboratóriumi leletek: • - haematuria, mérsékelt proteinuria (<3 g/24 óra), csökkent vesefunkció (emekedett se. creatinin)

7. 2) Gyors progressziójú GN • Gyorsan (napok-hetek alatt) kialakuló veseelégtelenség oliguriával • A különböző etiológiájú kórképek tünetei különbözhetnek (pl. vasculitisekben purpurák stb.) Laboratóriumi leletek: - gyorsan fokozódó se. creatinin emelkedés - hematuria, mérsékelt proteinuria (<3g/24 óra) - a különböző etiológiájú kórképekre jellemző eltérések, pl . anti-GBM antitestek Azonnali beutalás szükséges !!

8. 3) Nephrosis syndroma • Generalizált oedema, mely követi a nehézségi erőt (elkülönítendő a jobb szívfél elégtelenségtől !!), • gyakori thrombosisok, infekciók • Laboratóriumi eltérések: • - hypoproteinaemia, hypalbuminaemia, hypercholesterinaemia • - súlyos proteinuria (>3.0-3.5 g/24 óra), lipiduria • Azonnali beutalás szükséges !!

9. 4) Olygosymptomás GN (tünetszegény vizelet eltérések) • Laboratóriumi eltérések: • - enyhe proteinuria • - mikroszkópos haematuria (dysmorph vvt-k) • - általában hosszú ideig normális a vesefunkció • Átmeneti akut macrohaematuriás epizódok előfordulhatnak, gyakran átmeneti akut veseelégtelenséggel (5) • Perzisztáló tünetek, egy éves megfigyelés után ill macrohaematuriánál beutalás szükséges !!

10. 6) Krónikus GN • Ismert 1) – 5) - ig felsorolt glomeruláris betegségek végkimenetele lehet vagy szűrővizsgálatok deríthetik ki • Soká tünetszegény lehet, gyakori a hipertónia, végül megjelennek az uraemia tünetei • Laboratóriumi leletek: • - a proteinuria ált. mérsékelt fokú, de lehet >3g/nap (nephrosis syndroma nélkül !!) • - se. creatinin általában lassan nő, eGFR lassan csökken • UH : mindkét vese megkisebbedett !!

11. Tubulointerstitialis nephritisek (TIN) TIN = a tubulusok és az interstitium gyulladása - acut – chronikus

12. Acut TIN Etiológia • Gyógyszerek (részleteket l. később) 2) Infekciók - baktériumok: Brucella, Campylobacter jejuni, Leptospira, E. Coli stb. - vírusok: Hanta virus, HIV stb. - paraziták: Toxoplasma stb. - egyéb: Chlamydia, Mycoplasma stb.

13. Etiológia (folyt.) • Szisztémás betegségek - Sjögren’s syndoma - SLE - sarcoidosis stb. • Idiopathiás TINU syndroma (TIN + anterior uveitis) stb.

14. Acut gyógyszer-indukálta TIN Etiológia: - Antibiotikumok Penicillinek és származékaik (elsősorban methicillin, ampicillin) Cephalosporinok Quinolonok (főleg ciprofloxacin) Egyebek

15. Etiológia (folyt.) - Diuretikumok (furosemid stb) - Antiepiletikumok (phenytoin stb) - Analgetikumok (metamizol stb) - Nem steroid gyulladásgátlók (indometacin, piroxicam, phenylbutazon stb) - Egyebek (főleg allopurinol, cimetidin, omeprazol) - Természetgyógyászati szerek, drogok („gyógynövények”)

16. Klinikai tünetek: - láz (85-100%) - maculopapulosus bőrpír (25-50%) - arthralgia - akut veseelégtelenség (20-50 %-ban felléphet) - nephrosis syndroma előfordulhat NSAID (fenoprofen!) okozta esetek 75%-ában

17. Laboratóriumi leletek: - eosinophilia (40-80 %), átmeneti - se. creatinin emelkedés (60-95%) Vizelet eltérések: - haematuria, normál vvt-k (60-95 %) - kisfokú proteinuria (<1 g/24 óra) - steril pyuria (60-90%) - eosinophiluria (átmeneti) Azonnali beutalás szükséges !!

18. Krónikus TIN Etiológia 1) Gyógyszerek - analgetikumok - NSAID stb. 2) Toxinok - nehéz fémsók (ólom stb.) - aristolochiasav, mint nephrotoxin kínai gyógynövénynephropathia (Chineseherbnephropathy) újabban ide sorolják a Balkán nephropathiát is

19. Etiológia (folyt.) 3) Metabolikus dysfunctiók - krónikus hypokalaemia vagy krónikus hypercalcaemia - húgysav nephropathia stb. 4) Immun – mediálta - SLE - Sjögren sy stb. 5) Haematológiai betegségek - myeloma multiplex stb.

20. ANALGETIKUM - NEPHROPATHIA Jellemző: - krónikus lefolyású, lassan progrediáló vesebetegség végül uraemia kialakulásával - megelőzhető !! - a vesék megbetegedése gyakran egy tünetegyüttes része (analgetikumsyndroma)

21. Etiológia: - hosszú ideig, - rendszeresen, • kombinált, fenacetint (paracetamolt?) is tartalmazó analgetikumok szedése okozhatja

22. A krónikus gyógyszerszedés leggyakoribb okai: - krónikus fejfájás - krónikus izületi fájdalom

23. KLINIKAI KÉP gyakran tünetmentes ritkán: vesekólikák (papilla necrosis miatt) később: hypertonia végül: lassan kialakuló chronicus veseelégtelenség acceleralt atherosclerosis húgyúti malignus tumorok

24. DIAGNÓZIS Laboratóriumi leletek - korán fellépő anaemia és koncentráló képesség csökkenés - steril pyuria - haematuria (ép vvt-k) • proteinuria < 1 g/nap, de előfordulhat a folyamat előrehaladásakor 3 g/nap is • Gyanú esetén nephrológiai kivizsgálás szükséges !!

25. DIAGNÓZIS(folyt.)KÉPALKOTÓ ELJÁRÁSOK UH vagy CT - vesék nagysága csökkent - vese kontúrok egyenetlenek • papilla meszesedés • „Rutin” hasi UH-nál diagnosztizálható!!

26. TERÁPIA Specifikus gyógyszer elhagyás Nem specifikus„vesevédő” kezelés • A betegek rendszeres szűrővizsgálata (és szsz. megfelelő kezelése) - húgyúti tumorokra - atheroscleroticus komplikációkra K közös gondozással

27. MEGELŐZÉS Gondolni kell rá! Keresni kell az egész tünetegyüttest Analgetikumok elérhetőségét recepthez kötötték, de fenacetin teljes kivonása kellene! (Antineuralgica, Dolor maradt a hazai piacon ! )

28. Pathophysiologia: - gyógyszer (mint hapten) és fehérje alkotta complexek elleni celluláris (gyakori) és/vagy humorális (ritka) immunválasz - egyéni érzékenység van a dózis és a kialakulási idő tekintetében is Pathologia: Fénymikroszkópia: - kérgi interstitiumban gócos mononuclearis, főleg lymphocytás infiltratio, gyakran eo-k, - oedema - tubularis necrosis

29. 1. Vese csökkent tömege 2. Vesekontúr egyenetlensége 3. Papilla meszesedés