NEISSERIA GONORRHOEAE: CLÍNICA E DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL COM OUTROS GND

1. NEISSERIA GONORRHOEAE:CLÍNICA E DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL COM OUTROS GND BRENDA DE MELO MACHADO 9. PERÍODO MEDICINA EMESCAM

2. ESQUEMA APRESENTAÇÃO • Epidemiologia e conceito. • Casos clínicos e explicações baseadas nos casos. • Uretrite Gonocócica + doença sistêmica. • Artrite gonocócica. • Vulvovaginite em infantes – Dx diferencial com outros GND

3. EPIDEMIOLOGIA • A N. gonorrhoeae é uma bactéria diplococo Gram negativo intracelular, sendo a espécie humana seu único hospedeiro natural. Seu período de incubação varia de 2 a 10 dias. • A prevalência de infecções sexualmente transmissíveis no país em 2001 foi de 30,4 milhões de casos, dos quais 600 mil foram casos de Gonorréia e 1,6 milhão foram casos de Clamídia. • O atendimento no setor informal e na rede privada de saúde não provê notificações para fins de vigilância epidemiológica e a notificação na rede pública é inconsistente.

4. EPIDEMIOLOGIA • Mulheres são assintomáticas em até 80% dos casos. • A iniciação sexual precoce, variação de parceria sexual e relações sexuais desprotegidas são as situações de risco mais importantes.

5. CONSEQÜÊNCIAS • A infecção ascendente do trato genital feminino pode levar a endometrite, salpingite, abscessos tuboováricos e peritonite com gravidade variável, podendo levar à morte. • Mais freqüentemente resulta em dor pélvica crônica, infertilidade e/ou esterilidade, sendo esta a principal causa de dano à saúde reprodutiva em países pobres. • Disfunção tubária, que pode levar à gravidez ectópica, principal causa de morte materna até o terceiro trimestre.

6. CONSEQÜÊNCIAS • Prematuridade, ruptura prematura de membranas, infecção ocular e pneumonia no recém-nascido. • Nos homens as complicações são menos freqüentes, podendo ocorrer orquiepididimite, estreitamento uretral, com ou sem redução de fertilidade. • A artrite gonocócica, conjuntivite ou panoftalmia gonocócica em adultos podem trazer dano funcional permanente e a gonococcemia disseminada, com ou sem manifestações dermatológicas, pode ser grave.

7. CASO CLÍNICO 1 URETRITE GONOCÓCICA + DOENÇA SISTÊMICA

8. CASO CLÍNICO • Paciente de 42 anos, sexo masculino, procurou o Pronto Socorro do Hospital São Paulo, queixando-se de descarga uretral purulenta, disúria por sete dias e dores em ombro e joelho direito referindo dificuldade em movimentá-los. • Durante anamnese o paciente relatou ocorrência de sexo desprotegido em torno de 12 dias atrás e ao exame físico apresentava-se febril (38,5° C), taquicárdico (F.C. = 115bpm); taquipnéico (F.R. = 27 rpm), descorado+/++++; com edema, dor à palpação e movimentação prejudicada das articulações escápulo-umeral e coxo-femural.

9. Feita a hipótese diagnóstica, foram solicitados exames laboratoriais, incluindo hemograma, hemocultura, coloração de Gram e cultura dos líquidos sinoviais das articulações e secreção uretral. Resultados laboratoriais: Hemograma; Hb = 14,4% Ht = 42% Leucócitos = 15.800/mm3 (16% bastonetes; 76% segmentados, 7 % linfócitos e 1% monócito). Coloração de Gram de líquidos sinoviais e secreção uretral, evidenciando a presença de intenso processo inflamatório (elevado número de polimorfonucleares) e diplococos Gram-negativos intracelulares; CASO CLÍNICO RESULTADOS

10. Crescimento de colônias características de Neisseria ssp. em meio seletivo de Thayer-Martin modificado. Prova da oxidase positiva. RESULTADOSQUAL O PROVÁVEL DX?

11. Após oito dias o paciente apresentou melhora do quadro clínico geral e resolução das articulações atingidas, no entanto não houve melhora do desconforto ao urinar, e apesar da diminuição de intensidade, o paciente manteve a descarga uretral. Exames laboratoriais adicionais foram solicitados. Pesquisa de C. trachomatis por técnica de Imunofluorescência Direta evidenciando a presença de corpos elementares; CASO CLÍNICO RESULTADOS

12. PROPEDÊUTICA E CONDUTA NO CORRIMENTO URETRAL

13. SINTOMATOLOGIAS MAIS COMUNS NA INFECÇÃO GONOCÓCICA DISSEMINADA • Infecção gonocócica disseminada, decorrente de bacteremia, freqüentemente resulta em petéquias ou lesões de pele, artralgias assimétricas, tenossinovite ou artrite séptica. • Complicações ocasionais como hepatite, endocardite e meningite podem ocorrer.

14. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL PRESUNTIVO • É estabelecido pela: • Visualização de diplococos Gram-negativos intracelulares da secreção endocervical ou uretral através da coloração de Gram; • Crescimento em meio seletivo de colônias com morfologia característica, oxidase positiva e coloração de Gram compatível com N. gonorrhoeae. • Testes confirmatórios e/ou definitivos são necessários mesmo quando da utilização de meios seletivos, pois cepas de N. gonorrhoeae, N. menigitidis, N. lactamica crescem nestes meios e ainda algumas cepas de N. polysaccharea, N. cinerea, N. subflava subespécie perflava, Kingella denitrificans e Branhamella catarrhalis podem também crescer em meios seletivos.

15. PROPEDÊUTICA E CONDUTA NO CORRIMENTO VAGINAL

16. Gonorréia aguda: cervicite e vulvovaginite • Endocervicite gonocócica – exame especular • Gonorréia + clamídia - endocervicite purulenta

17. PROPEDÊUTICA E CONDUTA NA DOR PÉLVICA

18. TRATAMENTO • Hospitalização. • Para infecções não complicadas:

19. TRATAMENTO • Gestantes ou Nutrizes: • No retorno, em caso de persistência do corrimento ou recidiva, tratar com:

20. ORIENTAÇÕES AO PACIENTE • Concluir o tratamento mesmo se os sintomas ou sinais tiverem desaparecido; • Interromper as relações sexuais até a conclusão do tratamento e o desaparecimento dos sintomas; • Após a cura, usar preservativo em todas as relações sexuais ou adotar outras formas de sexo mais seguro; • Oferecer preservativos ao paciente, orientando sobre as técnicas de uso; • Recomendar o retorno ao serviço de saúde se voltar a ter problemas genitais. • Encorajar o paciente a comunicar a todos os seus parceiros(as) sexuais do último mês, para que possam ser atendidos e tratados. • Os pacientes devem evitar contaminação dos olhos, evitar bebidas alcoólicas (irritante de mucosa), bem como a expressão da glande para evidenciação de possível secreção uretral.

21. CASO CLÍNICO 2 ARTRITE GONOCÓCICA

22. Feminina, 20 a, negra, solteira, diarista, com baixo nível de escolaridade e sócio-econômico. Relata não ter parceiro fixo e ter feito sexo desprotegido há cerca de 20 dias. História prévia de alguns episódios de corrimento genital não tratados; G: III, P: I, A: II. Colpocitologia oncótica nunca realizada. Quais os fatores de risco? A artrite gonocócica acomete indivíduos jovens, dos 18 aos 40 anos, com prevalência nos centros urbanos, de baixa condição sócio-econômico-cultural, antecedente de infecção gonocócica, múltiplos parceiros, sexo feminino, prostituta e usuário de drogas ilícitas. CASO CLÍNICO DISCUSSÃO

23. Queixava-se de dificuldade de movimentação da perna direita. Referia ter iniciado há cerca de dez dias com quadro de febre, mialgias e poliartralgia migratória assimétrica, que, nos últimos dias, melhorou. Porém, o joelho direito começou a aumentar de volume, com hiperemia, calor e dor, causando restrição do movimento. Clinicamente, a infecção gonocócica disseminada manifesta-se por febre, calafrios, exantema, e sintomas articulares, inicialmente com poliartralgia migratória, que pode evoluir para monoartrite séptica persistente, acometendo na maioria das vezes a articulação do joelho, podendo acometer o tornozelo, o cotovelo e o punho. CASO CLÍNICO DISCUSSÃO

24. CASO CLÍNICO • Ao exame físico, apresentava um estado geral regular, joelho direito hiperemiado,edemaciado e doloroso à palpação e à movimentação, com restrição funcional e exame ginecológico sem alterações. • Foi internada para investigação diagnóstica e tratamento. • Exames solicitados: hemograma, hemocultura (3 amostras), artrocentese diagnóstica e coleta de material para cultura da endocérvice.

25. Com a suspeita clínica de artrite gonocócica, após coleta dos exames, iniciou-se imediatamente o tratamento com ceftriaxone endovenoso 1g/dia. Alto índice de resistência à penicilina e à tetraciclina, contra-indicando seu uso. É descrito que o ceftriaxone deve ser usado até se observar que os sinais locais e sistêmicos estão em fase de resolução e o tratamento é completado com medicação oral, como a cefixima ou a ciprofloxacina, até 7 a 10 dias. CASO CLÍNICO DISCUSSÃO

26. Os exames evidenciaram leucocitose (15800/mm3) com desvio à esquerda (16% de bastões); hemocultura negativa; artrocentese com visualização de líquido amarelado, com 25000 leucócitos/mL, 90% de polimorfonucleares, bacterioscopia e cultura negativos; cultura da endocérvice positiva, com crescimento de diplococos gram-negativos identificados, posteriormente, como N. gonorrhoeae. A hemocultura nem sempre é positiva, pois não há septicemia; a bacterioscopia e a cultura do líquido sinovial são positivas em apenas 1/3 dos casos; a artroscopia e radiologia apresentam achados inespecíficos O método padrão ouro é a biologia molecular, através do PCR, com especificidade e sensibilidade próximos de 100%. CASO CLÍNICO DISCUSSÃO

27. CASO CLÍNICO • A paciente apresentou melhora clínica importante em 48 horas e teve alta hospitalar com prescrição de ciprofloxacina para continuar tratamento via oral por mais 7 dias e acompanhamento ambulatorial, onde seriam investigados HIV e outras DST.

28. VULVOVAGINITE EM INFANTES DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL COM OUTROS DIPLOCOCOS GRAM NEGATIVOS

29. GONOCOCIA EM INFANTES • 86% das vulvovaginites da infância são inespecíficas. • 5% é devido a N. Gonorrhoeae e 3% é devido a M. Catarrhalis. • Leucorréia fisiológica: • Descarga passageira, não irritativa, gelatinosa com coloração branco-leitosa. • Pode ocorrer no recém-nascido (↑ estrogênio), na prémenarca, adolescência (variações hormonais) e estados de excitação sexual.

30. GONOCOCIA EM INFANTES - CONTÁGIO • Contágio: Contato sexual ou através de objetos que estão em contato com a genitália da criança (roupas, assentos de bidet, toalhas usadas por mais de um membro da família). • Quando uma criança está infectada, um familiar ou uma pessoa com relação direta com esta encontra-se também infectada ou é portadora.

31. GONOCOCIA EM INFANTES – QUADRO CLÍNICO • Multiplicação intracelular – Período assintomático. • Ruptura dos fagossomas e invasão da submucosa – Período sintomático. • Inflamação aguda: • Mucosa de vagina e vulva vermelha edemaciada, presença de secreção variável, amarelo-purulenta, mucopurulenta ou amarelo-esverdeada e pequenas escoriações. • Prurido e disúria.

32. GONOCOCIA EM INFANTES – QUADRO CLÍNICO • Acometimento do reto pelo fluxo que banha os genitais externos. • Casos subagudos e crônicos: • Sintomatologia menos severa. • Fluxo escasso e mucosa hiperemiada.

33. GONOCOCIA EM INFANTES – IMPORTÂNCIA DO DIAGNÓSTICO • O médico deve ter certeza absoluta do diagnóstico, fazendo uso de todos os métodos de rotina disponíveis, antes de dar qualquer parecer. • Diagnóstico pode levar a: • Perturbação emocional dos pais, cujo desassossego e desconfiança se transmite para a criança. • Futuro negativo sobre a vida sexual da criança. • Fazer o dx diferencial com outros diplococos gram negativos, morfologicamente semelhantes ao gonococo: Moraxella, Acinetobacter, Veilonella. • Adolescente: Dx precoce – Evitar possíveis complicações ao trato genital superior → Infertilidade

34. GONOCOCIA EM INFANTES – CRITÉRIOS PARA IDENTIFICAÇÃO • Segundo o CDC, só devem ser reportados os casos de N. gonorrhoeae isolados e identificados com testes suficientes para assegurar a acurácia da identificação. • Tais testes devem somente ser feitos com base em isolados de N. gonorrhoeae em culturas-padrão. • Esses isolados devem ser identificados com pelo menos 2 testes que envolvam diferentes princípios (bioquímico, sorológico ou provas de confirmação com testes de ácido nucléico) e outros testes adicionais que supram as falhas dos testes primários. • Os isolados devem ser preservados se testes adicionais forem necessários.

35. DX DIFERENCIAL C/ M. CATARRHALIS:MORFOLOGIA À MICROSCOPIA

36. DX DIFERENCIAL C/ M. CATARRHALIS:OXIDASE TEST

37. DX DIFERENCIAL C/ M. CATARRHALIS:PRODUÇÃO DE ÁCIDO

38. DX DIFERENCIAL C/ M. CATARRHALIS:PRODUÇÃO DE DNase

39. DX DIFERENCIAL C/ M. CATARRHALIS:30% PERÓXIDO DE HIDROGÊNIO

40. DX DIFERENCIAL C/ M. CATARRHALIS:COLISTIN RESISTANCE

41. TABELA DE DIFERENCIAÇÃO

42. CONCLUSÃO • O diagnóstico correto e o diferencial em infantes e adolescentes é imprescindível. • A artrite gonocócica deve ser diagnosticada e tratada rapidamente. Logo, seu diagnóstico deve ser suspeitado em todo indivíduo jovem, sexualmente ativo. • A infecção gonocócica deve ser suspeitada clinicamente e tratada de forma adequada, antes mesmo que se tenha confirmação diagnóstica ou que evolua para infecção disseminada. • A infecção por N. gonorrhoeae é prevenível e/ou tratável e o prognóstico depende da precocidade da instituição do tratamento. • A importância da gonorréia aumentou muito por ser facilitadora da infecções pelo vírus da imunodeficiência humana.

43. BIBLIOGRAFIA 1. http://www.unifesp.br/dmed/dipa/lemc/caso05.htm 2. http://www.cdc.gov/STD/treatment/8-2002TG.htm#AssaultSTDs 3. http://www.cdc.gov/std/Gonorrhea/lab/Ngon.htm 4. Brasil Ministério da Saúde. Programa Nacional de DST/Aids. Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis. Brasília: Ministério da Saúde. 3a Ed; 1999. 5. Tenório T. Gonorréia. In: Halbe HW. Tratado de Ginecologia. São Paulo: Rocco; 2000. 6. http://www.cdc.gov/std/Gonorrhea/lab/Mcat.htm 7. Febrasgo. Manual de Orientação DST/Aids. Brasília. 2004. 8. Duarte G. Diagnóstico e Condutas nas Infecções Ginecológicas e Obstétricas. Ribeirão Preto: Scala; 1998. 9. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): 1998 Treatment Guidelines of Sexually Transmitted Diseases. MMWR 1998; 47(RR-1):1-116. 10. Filho AC, Rabelo PC. Artrite Gonocócica em Mulher Jovem: Relato de Caso. DST – J bras Doenças Sex Transm, 2005; 17(4):311-313. 11. Ramos MC, Becker D, Germany C, Sander MA, Stein A. Estudo Populacional de Prevalência de Chlamydia tracomatis e Neisseria gonorrhoeae por PCR em Urina de Mulheres Residentes em Vila Popular Atendida por Serviço de Saúde Comunitária em Porto alegre, Brasil. DST – J bras Doenças Sex Transm, 2003; 15(2):20-25.

44. QUESTÕES DE RESIDÊNCIA

45. QUESTÕES DE RESIDÊNCIA • 1. TEGO 2006

46. QUESTÕES DE RESIDÊNCIA • 2. Instituto Fernandes Figueira – RJ 2000 Adolescente com vida sexual ativa relata 3 parceiros nos últimos 4 meses. O exame especular mostra mácula rubra friável e muco cervical purulento. A conduta mais adequada é: A) Gram, cultura e pesquisa de Chlamydia Trachomatis no muco endocervical. B) Cauterização do colo uterino. C) Tratamento de infecção por Chlamydia. D) Tratamento de infecção por N. Gonorhoeae. E) Tratamento de infecção por C. Trachomatis e N. Gonorhoeae.

47. QUESTÕES DE RESIDÊNCIA • 2. Instituto Fernandes Figueira – RJ 2000 Adolescente com vida sexual ativa relata 3 parceiros nos últimos 4 meses. O exame especular mostra mácula rubra friável e muco cervical purulento. A conduta mais adequada é: A) Gram, cultura e pesquisa de Chlamydia Trachomatis no muco endocervical. B) Cauterização do colo uterino. C) Tratamento de infecção por Chlamydia. D) Tratamento de infecção por N. Gonorhoeae. E) Tratamento de infecção por C. Trachomatis e N. Gonorhoeae.

48. QUESTÕES DE RESIDÊNCIA • 3. UERJ – 1994 Um homem, 38 anos, branco, apresenta artrite de joelho esquerdo, tornozelos e punho direito, há dois dias, com febre de 38°C. Nega queixas urinárias atuais e patologia articular prévia. De positivo no exame mostra pequenas pústulas com base eritematosa em MMll, sinovite importante com derrame e dor incapacitante no joelho esquerdo e dor em tornozelos e punho direito, com tenossinovite associada no punho. A punção no joelho deu saída a líquido turvo, de viscosidade diminuída, com 42.000 leucócitos/mm3 (89% polimorfonucleares). A bacterioscopia pelo Gram foi negativa. A principal etiologia para a artrite apresentada pelo paciente é:a) reativab) fúngicac) gonocócicad) tuberculosae) estafilocócica

49. QUESTÕES DE RESIDÊNCIA • 3. UERJ – 1994 Um homem, 38 anos, branco, apresenta artrite de joelho esquerdo, tornozelos e punho direito, há dois dias, com febre de 38°C. Nega queixas urinárias atuais e patologia articular prévia. De positivo no exame mostra pequenas pústulas com base eritematosa em MMll, sinovite importante com derrame e dor incapacitante no joelho esquerdo e dor em tornozelos e punho direito, com tenossinovite associada no punho. A punção no joelho deu saída a líquido turvo, de viscosidade diminuída, com 42.000 leucócitos/mm3 (89% polimorfonucleares). A bacterioscopia pelo Gram foi negativa. A principal etiologia para a artrite apresentada pelo paciente é:a) reativab) fúngicac) gonocócicad) tuberculosae) estafilocócica

50. QUESTÕES DE RESIDÊNCIA • 4. UNIFESP – 2006 Primigesta com 26 semanas de gravidez, chega ao hospital referindo espancamento e estupro com coito vaginal há 6 horas por pessoa estranha. Qual é o conjunto mais adequado para profilaxia contra infecção por Clamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae e Treponema pallidum? a) Eritromicina; penicilina benzatina b) Azitromicina; penicilina cristalina c) Amoxacilina; cefalotina d) Azitromicina; ceftriaxona e) Doxiciclina; ceftriaxona