H1N1 tapasztalatok itthon és külföldön

1. H1N1 tapasztalatok itthon és külföldön dr Zöllei Éva Szegedi Tudományegyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet

2. Influenza A virus pandémiák H3N8 H2N2 H2N2 H1N1 PandemicH1N1 H3N2 2015 2010 1915 1925 1955 1965 1975 1985 1995 2005 1895 1905 2009 Pandemic influenza H1N1 1918 Spanish influenza H1N1 1889 Russian influenza H2N2 1968 Hong Kong influenza H3N2 1900 Old Hong Kong influenza H3N8 1957 Asian influenza H2N2 H1N1 H9* Recorded new avian influenzas 1999 H5 1997 2003 H7 1980 1996 2002 1955 1965 1975 1985 1995 2005 Reproduced and adapted (2009) with permission of Dr Masato Tashiro, Director, Center for Influenza Virus Research, National Institute of Infectious Diseases (NIID), Japan.

3. A 2009 évi influenza A (új H1N1) pandémia - 2009 február Mexico, La Gloria, Veracruz - 2009 tavasz, nyár (április-július) USA, Kanada, Európa - 2009 "ősz, tél" (június-szeptember) Ausztrália, Új-Zéland - 2009 ősz, tél az Északi féltekén  szinte minden ország, 18 000 halott (2010.03. WHO)

4. Hazai adatok Epinfo 2010;17:14.

5. Hazai adatok 6% 29% 22% 43% Epinfo 2010;17:17.

6. Hazai adatok 94 40 36 30 28 Epinfo 2010;17:19.

7. - az esetek nagy részében enyhe lefolyású betegség - viszont súlyos pneumonitist, nehezen befolyásolható légzési elégtelenséget okozhat korábban egészséges fiatal emberekben N Engl J Med 2010;362:1708-1719.

8. - a felső légutak és tracheobronchialis epithel mellett az alveolaris sejteket is érinti (I, II pneumociták) -tracheitis, diffúz alveolaris károsodás, vérzés, necrotizáló bronchiolitis

9. - 1,5-3 nap inkubációs idő, vírusok száma a panaszok megjelenésének napján tetőzik, és súlyos intubált betegekben akár 28 napig is kimutatható - influenza-szerű megbetegedés + gastrointestinalis tünetek tudatzavar, neurológiai komplikációk myocarditis szokatlan labor leletek (normális vagy alacsony fvs, magas transzaminázok, magas LDH, magas CPK) N Engl J Med 2010;362:1708-1719.

10. - gyerekek, fiatal felnőttek - chr légúti betegségek - súlyos és morbid obesitas 5-15x gyakoribb - 6-10% terhes - 25-50%-ban nem volt társbetegség - a hospitalizált betegek 9-31%-a igényelt ITO felvételt - gépi lélegeztetés - 14-46% ITO halálozás N Engl J Med 2010;362:1708-1719.

11. Hazai adatok 1465 1411 732 458 229 179 83 70 60 47 30 40 Epinfo 2010;17:20.

12. Hazai adatok 1,4 1,2 0,9 0,5 0,1 Epinfo 2010;17:21.

13. Intenzív osztályos tapasztalatok a 2009 évi influenza A (új H1N1) pandémia során A légzési elégtelenség leggyakoribb okai: - virus pneumonia - secunder bacteriális pneumonia - asthma, COPD akut exacerbatiója → kétoldali infiltratum esetén gyorsan progrediáló hypoxaemia Ramsey, Crit Care Med, 2010;38:e58-e65.

14. CXR, CTscan

15. H1N1 pneumonia, ALI/ARDS esetén használt lélegeztetési stratégiák → ezen betegek nagy része intubációt és gépi lélegeztetést igényelt - az intenziv osztályokon leggyakrabban a tüdő-protektiv lélegeztetési stratégiát használták (alacsony Vt, megfelelő magas PEEP, konvencionális üzemmódok, főként PCV vagy ACV) egyes esetekben az ajánlottnál magasabb légzési volumeneket alkalmaztak súlyos hypoxaemia vagy acidemia miatt - barotrauma az esetek kb. 10%-ában jelentkezett Ramsey, Crit Care Med, 2010;38:e58-e65.

16. H1N1 pneumonia, ALI/ARDS esetén használt lélegeztetési stratégiák  HFO - alacsonyabb csúcsnyomás és alacsonyabb Vt (az anatomiai holttér alatt), magasabb középnyomás és EELV APRV - két különböző nagyságú CPAP szint közötti, a beállított időintervallumok szerinti váltakozás - lehetővé teszi a beteg nem támogatott spontán légzését a ciklus bármelyik szakaszában - "open lung" approach  jobb ventilláció-perfúzió eloszlás  jobb oxygenizáció  VILI esélye kisebb Ramsey, Crit Care Med, 2010;38:e58-e65.

17. H1N1 pneumonia, ALI/ARDS, refrakter hypoxaemia esetén használt rescue intervenciók a legtöbb beteg súlyos hypoxaemiás légzési elégtelenség miatt hal meg, így a rescue intervenciók használata megfontolandó - konzervatív folyadék stratégia - recruitment manőverek - hasra fektetve lélegeztetés (prone positioning) - inhalációs vazodilatátorok (NO, epoprostenol, iloprost) - steroidok - ECLS (Extracorporal Life Support) Napolitano, Crit Care Med, 2010;38:e74-e90.

18. Prone positioning  a dorsalis tüdőterületek ventillációja javul + a dorsalis tüdőterületek perfúziója jobb  javul a ventiláció-perfúzió arány, csökken a shuntkeringés - javítja az oxygenizációt - csökkenti a VAP kialakulásának esélyét - nem javítja a halálozást - biztonságos és hatékony, amennyiben tapasztalt személyzet végzi megfelelő protokol alapján Napolitano, Crit Care Med, 2010;38:e74-e90.

19. Inhalációs vazodilatátorok - a jól ventilláló területekre jut el - hatása a hypoxiás vazoconstrikció és a shunt-keringés arányától függ - javítja a ventilláció-perfúzió eloszlást - kevesebb systemas hypotenzió - inhalált NO, epoprostenol, iloprost - javítják az oxygenizációt és a jobb szívfél megterhelést - nem csökkentik a mortalitást Napolitano, Crit Care Med, 2010;38:e74-e90.

20. Extracorporal Life Support az ECLS választható lehetőség  refrakter hypoxaemia  a tüdő-protektív lélegeztetés elvei nem tarthatók - ECMO, ECCO2R, iLA, jelentős technikai fejlődés Napolitano, Crit Care Med, 2010;38:e74-e90.

21. Extracorporal Life Support "keep the lung rest" - Zapol, Gattinoni, Morris - CESAR, ELSO register - korai, veno-venosus rendszer a tüdő támogatására - folyamatos, terápiás antikoagulálás szükséges - "ultraprotektív" lélegeztetést sőt extubálást tehet lehetővé LESS VENTILATION  LESS INJURY Mitchell, Crit Care Med, 2010;38:1398-1404.

23. * * *

24. ELSO H1N1 register - használata megnövekedett a H1N1 pandemia alatt - az ebből származó adatok alapján a túlélés jobbnak tűnik H1N1 pneumóniában mint más esetekben - az indikációs terület kezd a VILI megelőzésére is kiterjedni Number of cases: 256 (from 73 centers) Average hours on ECMO: 278 Outcome: Age group: Alive 147 Adult 156 Died 87 Pediatric 94 On ECMO 11 Neonatal 6 Off ECMO 11 (17 Sept 2010) Mitchell, Crit Care Med, 2010;38:1398-1404.

25. amire számítottunk és amire nem - Winnipeg és Brandon, Canada; Salt Lake City, USA járvány van? - áprilistól egyre több fiatal beteg kétoldali pneumoniával, gyorsan progrediáló, súlyos légzési elégtelenséggel - atypusos klinikai lefolyás, nem reagálnak az antibiotikus kezelésre - vírus pneumonia? de hogyan bizonyítsuk? - mintavételi problémák, lassú feldolgozás - egyre több beteg az intenzív osztályokon, határozatlanság és skepticizmus az egészségügyi vezetők részéről Funk et al. Crit Care Med 2010;38:e30-37.

26. amire számítottunk és amire nem meglepően sok a fiatal és a terhes nő (előfordult, hogy egy kórházban, egy időpontban 20 terhes nő feküdt!) - a magzat megszületése nem javított az anyák állapotán - nagyszámú vetélés és koraszülés  teljesen felszerelt neonatalis intenzív ágy előkészítve a felnőtt osztályokon Funk et al. Crit Care Med 2010;38:e30-37.

27. amire számítottunk és amire nem járvány van! - a labor nem tud ennyi mintát feldolgozni !  legyen elsőbbsége az ITOs mintáknak  ne várjuk az eredményt, indítsunk empirikus antiviralis kezelést, a panaszok kezdetétől 48 órán túl is! - sok esetben a nasopharyngealis minta negatív, a trachea váladék pozitív  rutinban küldjünk mindkettőt Funk et al. Crit Care Med 2010;38:e30-37.

28. amire számítottunk és amire nem izoláljuk őket! - hol intubáljuk őket? - az izolálásra alkalmas ágyak gyorsan betelnek - a védő eszközök gyorsan elfogynak  zárt rendszerű légúti szívással a betegek egy osztályon való elhelyezése meddig? - amíg nem tünetmentesek? amíg nem negatív a PCR? - mi legyen a látogatókkal? Funk et al. Crit Care Med 2010;38:e30-37.

29. amire számítottunk és amire nem óriási gyógyszerfogyás - széles spektrumú antibiotkumok - oseltamivir - mikor? mennyit? meddig? - extrém nagy dózisú szedatívum igény (a midazolam és fentanyl használat elérte az egész kórház előző egész évi szükségletét!) Funk et al. Crit Care Med 2010;38:e30-37.

30. amire számítottunk és amire nem nincs ennyi respirator!  tartalék gépek, tartományi sürgősségi respirátorok ez valami szokatlan! - súlyos hypoxaemia - sűrűn igénylik a beállítások változtatását igy gyakran órákig nem mozdulhatnak egy beteg mellől  rescue beavatkozások gyakori alkalmazása szükséges (HFO, iNO, ECMO)  a nővéreket ezekre is ki kell képezni! Funk et al. Crit Care Med 2010;38:e30-37.

31. amire számítottunk és amire nem nem vagyunk elegen! - több nővérre és orvosra volna szükség  nem mehetnek szabadságra  több órát kell dolgozni a szokásosnál  jöjjön mindenki, akinek intenzíves tapasztalata van - ezzel az angio és dializáló nővérek száma csökken - leállnak a klinikai kutatások - van, aki a dolgozók közül terhes! - burnout - kimerülés, stressz, nagyon súlyos betegek Funk et al. Crit Care Med 2010;38:e30-37.

32. Összefoglalásmit tegyünk? - diagnózis - a választandó módszer a vírus RNS kimutatás rtPCR vizsgálattal - az alsó légutakat érintő megbetegedésekben az endotrachealis és bronchoscopos minták találati aránya nagyobb, mint a nasopharyngealis mintáké - még az alsó légúti minták kb 10%-a is fals negativ - egy negatív vizsgálat nem zárja ki a H1N1 infekció lehetőségét! - az antigén kimutatáson alapuló influenza gyorstesztek klinikai szenzitivitás elfogadhatatlanul alacsony (11-70%) N Engl J Med 2010;362:1708-1719.

33. Összefoglalásmit tegyünk? - terápia - a 2009 H1N1 influenza A vírus érzékeny a neuraminidase inhibtitorokra (oseltamivir, zanamivir) - a korai kezelés csökkentheti a hospitalizáció idejét és a súlyos betegség kialakulásának esélyét, még akkor is ha a panaszok kezdetét követően 48 órán túl indítják - a döntéssel nem lehet a laboratóriumi eredményre várni - a súlyos esetekben a szokásos 2x75 mg-nál nagyobb dózisok és hosszabb kezelés megfontolandó (2x150 mg 10 napig) N Engl J Med 2010;362:1708-1719.

34. Összefoglalásmit tegyünk? - lélegeztetés - törekedjünk a protektív lélegeztetés elveinek betartására - amennyiben megfelelő oxygenizáció nem érhető el, vagy a biztonságos lélegeztetés határait nem tudjuk tartani, fontoljuk meg rescue beavatkozások használatát - ne felejtsük el, hogy ezen intervenciók hatékonyságára vonatkozóan adataink korlátozottak - életet veszélyeztető hypoxaemia esetén használható - a választásban a legfontosabb, hogy a módszer rendelkezésre álljon és legyen tapasztalatunk használatában

35. An overview of salvage therapies for acute respiratory distress syndrome caused by H1N1 infection "The ATS is providing this information about salvage therapies that are available as a resource for those interested in this information , but it is important to note that none of these therapies have been shown to improve survival for patients with ALI/ARDS and that the ATS is not recommending the use of these therapies." www.thoracic.org/clinical/critical-care