Prise en charge de la grippe A / H1N1

1. 20 Novembre 2009 Prise en charge de la grippe A / H1N1 Pr Th. MAY Pr Ch. RABAUD Dr L. LETRANCHANT

2. On avait prévu… Une grippe H5, grave, nous venant des oiseaux et d’ASIE Grippe aviaire (1997) : 442 cas ; 262 décès pas de transmission interhumaine

3. On avait prévu… Une grippe H5, grave, nous venant des oiseaux et d’ASIE On a une grippe H1, « bien moins grave », nous venant des cochons et d’Amérique

4. On avait prévu une grippe tueuse "Cette grippe n'est pas dangereuse" (Pr Bernard Debré) On a un plan national de prévention et de lutte pandémie grippale « la pandémie de l’indécence » (Pr Marc GENTILINI)

5. Transmission de la grippe A(H1N1) • « Gouttelettes » : projection de sécrétions respiratoires lors de la toux, de l’éternuement • Contact direct (mains souillées par sécrétions) et possiblement indirect (surfaces souillées) entraînant une auto-inoculation par contact avec les muqueuses conjonctivales et ORL • Possiblement « aérienne » c’est-à-dire par aérosols à distance du patient (mécanisme probablement rare)

6. La grippe : une maladie contagieuse Réplication virale Incubation : 1-3 j • Portage viral : • 24 h avant les symptômes • 4-5 j après le début • des symptômes • Plus important chez l’enfant • Prolongé chez l’immunodéprimé Voies aériennes supérieures ET Voies respiratoires inférieures Contagiosité= période de portage

7. EPIDEMIOLOGIE Circulation du virus au 1er septembre 2009

8. Situation fin octobre dans le Monde • Tous les continents touchés (191 pays et territoires) • > 7000 décès • > 350,000 cas confirmés • Plusieurs millions de cas • Pas de répercussion sociale majeure mais hôpitaux souvent surchargés++ • Facteurs de risques se confirment

9. Données INVS au 18/11/09 • En médecine de ville, semaine 45 • Environ 401 000 consultations • 351 / 100 000 habitants (seuil 145 / 100 000) (en hausse) • Augmentation sur tout le territoire • Taux d’hospitalisation > 1% (en hausse) • Surveillance virologique : • Semaine 44 : 26/10 – 1/11/09 2904 prélèvements (mais les indications de prélèvements ont été restreintes) dont 994 positifs (34%) dont 932 H1N1v (99% des virus typés) • 48 décès probables en France Métropolitaine, dont 37 certains

11. Passages SAU pour grippe et % hospitalisation

12. Cas et décès • 50% des cas chez les 10 – 30 ans • 65% des décès chez les 20-50 ans Distribution par classe d’âge de 27 503 cas confirmés et 222 décès confirmés (documentés pour l’âge) au Mexique et létalité par classe d’âge au 21/09/2009 (Source MinSa)

13. CAS GRAVES HOSPITALISES DECES

14. Patients avec Grippe A/H1N1v Confirmée, en Réanimation, Ventilés. AP-HP depuis le 1/10/09 Situation au 6 novembre à l’AP-HP 32 patients en réanimation: 21 adultes, 11 enfants

17. [California]

18. Estimation de l’impact de l’épidémie en France(selon un taux d’attaque de 10%) 64000 6,4 M D’après les données de l’INVS (D. Levy-Bruhl)

19. CLINIQUE

20. Symptômes des 320 1er cas français prouvés virologiquement

21. PRISE EN CHARGE

22. Chronologie pandémie H1N1 Prise en charge en ville 23/07

23. Elargissement du dispositif de prise en charge - 23 juillet 2009 • Prise en charge des patients par le secteur des soins de ville (médecin traitant) • Dispositif hospitalier réservé pour les cas graves et les enfants < 1 an (+ signalement DDASS et INVS)

24. Recommandations pour les médecins http://www.sante-sports.gouv.fr/grippe/grippes/grippe-h1n1.html

25. Définition des cas possibles • Ne fait plus référence à un voyage en zone exposée ou contact avec un cas • Syndrome respiratoire aigu à début brutal • Signes généraux : fièvre > 38°C ou courbature ou asthénie • Et signes respiratoires : toux ou dyspnée ≠ • Enfant de moins d’un an = fièvre > 39°C

26. Prise en chargeAdulte ou enfant > 1 an • Examen par médecin, en consultation ou visite • Pas de signes de gravité, ni facteur de risque de complications • Ttt symptomatique SANS ttt antiviral systématique ni ATB • Port de masques anti-projections • Repos domicile • Recommandations d’isolement jusqu’à fin symptômes • Si “infection sévère, à début brutal” ou Si facteur risque de complications (femme enceinte ; prélvt) • Ttt symptomatique PLUS ttt antiviral • Cas complexe : appel au centre 15 • Si signes de gravité • Consultation hospitalière spécifique ‘grippe’ via le 15

27. Indication du traitement antiviral • Patient à risque de complications : • âge > 65 ans, SSR, USLD • surpoids morbide (BMI>40), diabète, alcoolisme • insuffisants respiratoires et cardiaques, néphropathies, AVC • immuno-déprimés, y compris les transplantés, néoplasies, déficits immunitaires cellulaires, infections par le VIH (CD4 < 350), asplénie • Enfant et adoloescents sous traitement prolongé par Aspirine • ttes femmes enceintes après cs hosp. et réalisation d’un prlt • tous les nourrissons < 6 mois après cs hosp. et réalisation d’un prlt • nourrissons 6 mois – 1 an avec FDR • mise en place traitt < 48h suivant apparition symptômes TAMIFLU 75 mg 1 cp matin et soir x 5/j + Fiche conduite à tenir pour patient et entourage

28. Indication du traitement antiviral • Patient avec syndrome grippal caractérisé Et forme grave = hospitalisation • Situation clinique avec au moins 1 facteur de gravité • T° < 35° ou >38.5 ° malgré antipyrétique, • pulsations > 120, • Fréq resp > 30, • troubles vigilance, • détresse respiratoire TAMIFLU 75 mg 1 cp matin et soir x 5 j + Fiche conduite à tenir pour patient et entourage

29. Cas particuliers nourrissons < 1 an grippés • TAMIFLU 5 mg gélule • en préparation hospitalière ou suspension buvable • 2-3 mg/kg x 2/j pendant 5 jours

30. Cas particuliers nourrissons < 1 an grippés CRITERES DE GRAVITE => HOSPITALISATION

32. Contacts étroits • Personnes partageant le même lieu de vie que le cas index : famille, même chambre d’hôpital ou d’internat … • Contact direct, en face à face, à moins d’1 mètre du cas index au moment d’une toux, d’un éternuement ou lors d’une discussion ; flirt ; amis intimes ; voisins de classe ou de bureau; voisins du cas index  dans un avion ou un train Contage avéré < 48H + Facteur de risque => TAMIFLU 75 mg 1 cp/j x 10 j + Fiche conduite à tenir pour patient et entourage

33. Nourrissons (> 1 an) contacts : conduite à tenir

34. Femmes enceintes contacts : conduite à tenir • Le zanamivir (Relenza® 2 inhalations (2 x 5 mg) une fois par jour pendant 10 jours ) peut être prescrit, quel que soit le trimestre de grossesse et la présence ou non de facteurs de risque. • Du fait de bronchospasmes, l'oseltamivir sera préféré au zanamivir chez les patients asthmatiquesou atteints de BPCO.

35. Quelques données sur le Tamiflu • Sans Tamiflu, la médiane de l’excrétion virale est de 5 jours, 20 à 30 % des patients excrètent entre 8 à 10 jours • Sous Tamiflu, le portage est réduit de 48 h en moyenne si le traitement a été débuté dans les 48 premières heures • Résistance au Tamiflu : 21 cas rapportés (mutation H275Y) dont 13 après prophylaxie post exposition

36. Qui prélever ? Le prélèvement naso-pharyngé en vue de la réalisation d’un diagnostic virologique de confirmation doit être restreint : • aux patients présentant des signes de gravité :le patient est adressé par son médecin vers une consultation hospitalière spécifique « grippe » après régulation par le SAMU–Centre 15. Le prélèvement naso-pharyngé sera réalisé à l’hôpital. • aux patients traités et présentant une aggravation clinique ; • aux patients présentant les symptômes évocateurs de la grippe et consultant des médecins du Réseau GROG • aux nourrissons et aux femmes enceintes • aux soignants en contact avec des sujets à risque • Le prélèvements systématique d’au moins 3 cas, face à des cas groupés (ou liés : plus de 3 cas liés en moins de 7 jours) est abandonné (SSR, USLD, médico-social / école / crèche ?) ; si vous pensez malgré tout qu’une confirmation de l’origine H1N1v des cas est souhaitable, adressez vous à la Ddass pour valider ou invalider cette demande

37. Quel examen virologique réaliser ? • Test antigénique de détection rapide : sensibilité 50 %  pas d’utilisation pour le diagnostic d’un cas de grippe H1N1 chez un individu ! (intérêt en collectivité, sur plusieurs cas, permettant de compenser le défaut de sensibilité ???) • RT-PCR : test diagnostique de référence(B 800 : 230 €) • Réseau de laboratoires hospitaliers spécifiques

38. Rôles des acteurs sanitaires • Médecins libéraux • 1ère ligne de prise en charge • Rappel des mesures d’hygiène • Organisation du cabinet médical pour éviter contact entre grippés et non grippés • Distribution à l’entrée du cabinet de masques anti-projections pour patients grippés

39. Fiche de recommandations pour les malades http://www.sante-sports.gouv.fr/IMG//pdf/Fiche_recommandation.pdf

40. Masque anti-projection (type chirurgical) • Masque évitant la projection de sécrétions des voies aériennes supérieures ou de salive • Porté par le patient contagieux, dès 1er symptômes • A jeter dès mouillé ou souillé • Délivré par pharmacies d’officine gratuitement sur prescription médicale

41. Masque protection respiratoire individuelle (type FFP2) • Masque filtrant protégeant le porteur contre risques d’inhalation d’agents infectieux transmissibles par voie aérienne et risque transmission par gouttelettes • Durée de protection : 3 à 8 h • Après mise en place : ne plus le toucher, ne pas réutiliser • Port recommandé pour professionnels de santé au contact des malades • Lieux de distribution diffusés par DDASS

42. Mesures d’hygiène au cabinet

43. Mesures d’hygiène au cabinet

44. Rôles des acteurs sanitaires • Consultation hospitalière spécifique ‘grippe’ • Consultation ou hospitalisation • Prise en charge des cas présentant des signes de gravité • Réalisation prélèvement naso-pharyngé • Prescription traitement antiviral • Prise en charge des enfants avec signe de gravité ou facteur de risque de complication, etb siège de SAMU uniquement

45. Rôles des acteurs sanitaires • Pharmacies d’officine • Sur prescription médicale exclusivement • Boîte de 50 masques anti-projections gratuite • ± traitement antiviral selon évaluation du médecin • Oseltamivir (Tamiflu® 75 mg) pris en charge par assurance maladie (Rbst 35%) • 25 € la boîte de 10

46. LA VACCINATION

47. Vaccin Grippal Saisonnier (i) • Souche vaccinale produite sur œufs embryonnés de poule (production en quantité limitée). • Virus inactivé, fragmenté. • Administré sans adjuvant. (sauf Gripguard® dispensé par Novartis, > 65 ans) • 3 souches (2 sous-types A, 1 sous-type B). • Composition revue tous les ans adaptée à la surveillance épidémiologique. • Pour 2009/2010 : H1N1, H3N2 et B • Objectifs de la vaccination : • Prévenir le risque de grippe (efficacité de l’ordre de 70%). (Monto AS N Engl J Med 2009 ;361:1260-7) • Diminuer la morbi-mortalité. 47

48. Vaccin Grippal Saisonnier (ii) • Syndrome de Guillain et Barré = complication exceptionnelle de la grippe saisonnière : • Fréquence habituelle : 2,8 cas pour 100.000 habitants • Après grippe naturelle : 4 à 7 cas pour 100.000 grippés • Excès de risque attribué au vaccin grippal saisonnier : 1 cas pour un million de vaccinés • Effets secondaires du vaccin : • Fréquents (1-10%) • Locaux : douleur, œdème, erythème • Généraux : malaise, céphalées, fièvre, myalgies • Rares • Syndrome de Guillain-Barré • Contre-indications : • Allergie à l’œuf • Réaction allergique sévère à une vaccination antérieure 48

49. Les Vaccins Dirigés contre le Virus A(H1N1)v • Vaccins pandémiques • Développés dans le cadre de la grippe aviaire A(H5N1). • Obtention d’une AMM prototype (Mock Up vaccine) : • Permettant d’obtenir un vaccin H1N1v seulement 4 mois après l’identification par l’OMS de la souche pandémique. • Au 21/11/2009, 4 vaccins A(H1N1)v ont l’AMM • Deux vaccins inactivés, fragmentés, produit sur œuf, avec adjuvant : • Pandemrix® (GSK) + AS03 • Focétria® (Novartis) + MF59 • Un vaccin inactivé, virion entier, cultivé sur cellule vero, sans adjuvant • Celvapan® (Baxter) • Un vaccin inactivé, fragmenté, produit sur œuf, sans adjuvant • Panenza®, Sanofi Pasteur 49

50. Les Vaccins ayant une AMM 50