TROMBOEMBOLISMO PULMONAR CRÔNICO

1. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR CRÔNICO UNIFESP Carlos A. Teles

2. TEPincidência EUA • 600.000 casos/ano • 500.000 sobreviventes 4% dos casos resultam em HP (2000 pacientes/ano)

3. TEPC CONSIDERAÇÕES GERAIS • Permanência do êmbolo HP é pouco frequente • Maioria dissolução do êmbolo em 8-14 dias

4. TEPC CONSIDERAÇÕES GERAIS OBSTRUÇÃO CRÔNICA DA AP • Função inadequada de trombolisinas • Grau de organização do coágulo • Deficiências ou defeitos de proteínas plasmáticas antitrombina III proteína C proteína S plasminogênio • Recorrência da EP 2,5 a 7% dos pacientes adequadamente tratados

5. TEPC CONSIDERAÇÕES GERAIS • OBSTRUÇÃO CRÔNICA DA AP trombose in situ disfunção endotelial FATORES PRÓ-TROMBÓTICOS ASSOCIADOS A MAIOR RISCO Títulos > de fator VIII Anticorpos da síndrome do anticorpo antifosfolípide Esplenectomia prévia Estados inflamatórios crônicos

6. TEP CRÔNICO Permanência do trombo na AP por mais de 3 meses

7. TEPC história natural • Diagnóstico é feito tardiamente • Início dos sintomas PAPm>40mmHg <50% relatam história de TVP <20% tem diagnóstico prévio de EP aguda

8. TEPC história natural • Maioria morre por ICD progressiva Prognóstico estratificado PAPm < 30 mmHg - 90% sobreviventes 5 anos 30 > 50mmHg - 30% > 50 mmHg - <10% (Riedel 1982) O TRATAMENTO CLÍNICO NÃO É EFICAZ PARA ALTERAR O CURSO DA DOENÇA

9. TEPC apresentação clínica Principais sintomas são inespecíficos: Dispnéia de esforço e fadiga Síncope ou pré-síncope durante exercício Dor torácica inespecífica (50%) Hemoptise

10. TEPC apresentação clínica EXAME FÍSICO inexpressivo até HP avançada e ICD

11. TEPC diagnóstico SUSPEITA CLÍNICA + EXAMES

12. TEPC quando suspeitar? Embolia pulmonar aguda Investigação de HP EXcluídas doenças parenquimatosas e de câmaras esquerdas? Anticoagulação por 4-6 meses: Paciente mantém dispneia? ecocardiograma cintilografia

13. TEPC diagnóstico ECG Sobrecarga VD BRD 30% casos

14. Radiografia do tórax

17. TEPC diagnóstico Ecocardiograma Presença e severidade da HP(estimativa da PAPs) Exclui outras causas de HP Pode visualisar trombos

18. TEPC diagnóstico Mapeamento de perfusão pulmonar Importante no diagnóstico e quantificação do fluxo regional Determina áreas de hipocaptação Resultado normal exclui TEP DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS Doença veno-oclusiva pulmonar Sarcoma de artéria pulmonar Vasculites pulmonares Mediastinitefibrosante

19. TEPC diagnóstico Provas ventilatórias: Frequentemente dentro da normalidade 20% padrão restritivo leve

20. TEPC diagnóstico Tomografia computadorizada Dilatação do tronco da AP Extensão proximal do trombo

21. Tomografia

22. 18/10/2005

23. Doppler membros inferiores DUPLEX SCAN

24. TEPC diagnóstico Angiografia Avaliar risco cirúrgico Acessibilidade cirúrgica • diagnóstico diferencial entre HP idiopática • extensão e localização do trombo • Procedimento seguro mesmo nos casos de ICD • Associar coronariografia em pacientes > 40 anos

25. Angiografia

26. TEPC diagnóstico diferencial • Oclusão do leito vascular por ovos de parasistas ou tumores • Doenças vasculares do colágeno • Angeítes pulmonares secundárias a drogas • Vasoconstriçãohipóxica das AP na bronquite crônica • Enfisema • Fibrose cística • Hipoventilação crônica • Mediastinitefibrosada • Doença de Takayasu

27. HIPERTENSÃO PULMONAR Função pulmonar, imagem, polissonografia

28. TEPC tratamento cirúrgicoCRITÉRIOS PARA SELEÇÃO • CRITÉRIO CLÍNICO CF III ou IV • CRITÉRIO ANATÔMICO LESÕES ACESSÍVEIS • CRITÉRIO HEMODINÂMICO RVP elevada em repouso >300 dinas • CONTRA-INDICAÇÕES comorbidade significativa, não relacionada a ICD • AVALIAÇÃO MULTIDISCIPLINAR correlação com gravidade hemodinâmica • 20% pacientes têm RVP>1000 dinas e PAP supra-sistêmica • Não há limite para RVP, PAP ou grau de ICD que exclua pacientes da cirurgia

29. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR CRÔNICOtratamento cirúrgico UNIFESP Carlos A. Teles

30. TEP tratamento cirúrgico 1957 Hollister – endarterectomia sob hipotermia sistêmica + oclusão do fluxo – óbito 1958 Allison – 1a. Endarterectomia com sucesso usando oclusão de fluxo 1963 Snyder/ Houk – toracotomia 1964 Castleman – toracotomia ou esternotomia s/ CEC 1980 Esternotomia com CEC passou a ser empregada com interesse maior

31. TRATAMENTO CIRÚRGICO • 1AS. OPERAÇÕES : PREDOMINÂNCIA DE TORACOTOMIA UNI OU BILATERAL (EVITANDO-SE C.E.C.) • 1980 - ESTERNOTOMIA C/ C.E.C. EMPREGADA COM MAIOR INTERESSE 1984 Chitwood – 85 casos operados na literatura com mortalidade de 22%

32. Tromboembolismo pulmonar crônico • evidências clínicas e experimentais sugerem ser a embolia pulmonar, primariamente um problema mecânico. (Sabiston 1965; Moser 1965)

33. TEPC tratamento cirúrgico TROMBOENDARTERECTOMIA ESTERNOTOMIA CEC HIPOTERMIA PROFUNDA PARADA CIRCULATÓRIA TOTAL

34. TEP tratamento cirúrgico Vantagens da esternotomia: Acesso igual a ambos o lados Remoção mais completa do trombo Evita dissecções extensas de aderências pleurais

35. TEP tratamento cirúrgico POR QUE TROMBOENDARTERECTOMIA? • Hemodinâmica – prevenir ou melhorar comprometimento do VD pela HP • Respiratória – melhorar a função respiratória pela remoção de espaço morto fisiológico (ventilado mas não perfundido) • Profilática – prevenir disfunção progressiva do VD ou extensão retrógrada da obstrução • - prevenir alterações secundárias nos vasos patentes remanescentes

36. Operative classification of thromboembolic diseasedetermines outcome after pulmonary endarterectomy The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery ● Volume 124, Number 6 1203