Hemorragia digestiva baixa

1. Disciplina de Clínica Cirúrgica I Hemorragia digestiva baixa Camila Mendes Camila Pucci Dirceu Pinto Paula Sedoski Ricardo Zanlorenzi Yan Aguilera

2. Introdução • HDB: surge distalmente ao ligamento de Treitz; • Origem: • 95 a 97% dos casos no colón; • 3 a 5% dos casos no intestino delgado; • Corresponde a 15% dos casos de hemorragia digestiva; • Incidência aumenta com a idade: diverticulose e angiodisplasia.

3. Diagnóstico Diferencial • Diverticulose; • Angiodisplasia; • Neoplasia; • Pólipos; • Divertículo de Merckel; • Doenças inflamatórias( RCUI, DC, doenças induzidas por radiação e etc.); • Hemorróidas; • Varizes; • Vasculite; • Isquemia mesentérica.

4. Apresentação Clínica • Hematoquezia; • Melena; • Em 50% dos pacientes ocorre diminuição da hemoglobina ,hematócrito e instabilidade hemodinâmica; • 30% apresentam alterações ortostáticas; • 10% apresentam sincope; • 19% apresentam choque;

5. HDB apresenta menor risco de vida que HDA; • Pacientes apresentam: • Menor probabilidade de entrarem em choque; • Maior probabilidade de cessarem a hemorragia espontaneamente; • Menor necessidade de transfusão.

6. Etiologia • Identificar a origem da HDB é mais difícil do que identificar a de HDA. • HDB caracterizar-se por episódios de hemorragia intermitente, o sangramento pode ter desaparecido por ocasião do procedimento diagnóstico; • Ocorre em 42% dos pacientes múltiplas origens potenciais de sangramento por ocasião da avaliação diagnóstica; • A observação direta de uma lesão sangrante ou elementos que comprovem uma hemorragia recente, durante a endoscopia, são necessários para estabelecer um diagnóstico definitivo.

7. Diagnóstico • História clínica detalhada • Doenças prévias; • Hábito intestinal; • História de hemorróidas; • Inspeção do períneo e toque retal; • Estimativa de perda volêmica; • Categorizar o paciente • Alto risco • Baixo risco

8. Diagnóstico • Investigação inicial com anoscopia e retossigmoidoscopia; • Colonoscopia se não houverem resultados plausíveis; • Colonoscopia de emergência mais eficaz; • Cintilografia (mínimo de 0,5 a 1 ml/min);

10. Diagnóstico • 60% das hemorragias cessam espontaneamente em 48hrs; • Em 20% ocorre recidiva e nos demais o sangramento é constante; • Em 13 a 24% dos paciente a colonsocopia terapûtica não tem sucesso, sendo necessária cirurgia para controle da HDB;

11. Causas de HDB DIVERTICULOSE • É a causa mais comum de HDB (aproximadamente 50% dos casos) • Pequenas herniações saculares da parede dos cólons adquiridas • Fatores predisponentes: genéticos, dieta pobre em fibras • Incidência aumenta com a idade: - 40% na 5ª década de vida - 80% na 9ª década de vida

12. Causas de HDB DIVERTICULOSE • A hemorragia acontece em 3 a 5% dos casos, especialmente nos divertículos do cólon direito. • O sangramento ocorre devido a ruptura dos vasos intramurais (vasa recta) na parede do divertículo • Manifestação: enterorragia (eliminação de sangue vivo e coágulos). • Fatores desencadeantes: - abrasão do vaso por fecalitos impactados - uso crônico de AINES - processo inflamatório por diverticulite (raro) • Homens e idosos têm maior chance de apresentar HDB por diverticulose.

13. Causas de HDB DIVERTICULOSE • Hemorragia é auto-limitada em 90% dos pacientes. • Em geral não atinge grande volume, sendo raro transfusão de mais de 4 papas de hemácias. • Taxa de reincidência: - 10% no primeiro ano - aumento de 25% a cada 4 anos • Vários casos de HDB são diagnosticados como diverticulose, mesmo na ausência de diagnostico definitivo. • O controle inicial da hemorragia é por colonoscopia, desde que não haja sangramento importante durante o procedimento. Realiza-se eletrocoagulação e adrenalina via endoscópica. • Situações de sangramento grave e persistente, recorrência e complicações (abcesso, perfuração, fístula, obstrução) são indicações para cirurgia.

14. Causas de HDB ANGIODISPLASIA • Causa de 3 a 5% das HDB. • Principal causa de HDB em intestino delgado em pacientes > de 50 a. • Incidência aumenta com a idade do paciente. • São pequenos vasos sangüíneos ectásicos na submucosa do trato gastrintestinal, também denominados malformações arteriovenosas. A mu- cosa sobre estes vasos é delgada e possui uma erosão superficial no local da lesão.

15. Causas de HDB ANGIODISPLASIA • A colonoscopia é o método diagnóstico mais sensível • Lesões são avermelhadas e achatadas • Com cerca de 2 a 10mm de diâmetro • Podem ter uma forma oval, estrelada, puntiforme ou indistinta.

16. Causas de HDB ANGIODISPLASIA • A arteriografia também é útil na identificação das lesões. • Revela aspecto ectásico, de veias que se esvaziam lentamente ou malformações arteriovenosas com enchimento venoso rápido e precoce.

17. Causas de HDB ANGIODISPLASIA • Podem ocorrer em todo o trato gastrintestinal. • A maior parte aparece em cólon direito e o sangramento também é maior neste local. • Pode estar associada a diversas doenças, como doença renal em fase final, estenose aórtica, doença de Von Willebrand etc. • Em geral é tratada com escleroterapia via endoscópica.

18. Causas de HDB NEOPLASIAS • As neoplasias do cólon podem se manifestar de diversas maneiras, dentre elas a hemorragia digestiva baixa. • Tipicamente o sangramento dessas lesões é oculto, com anemia secundária, mas também podem provocar um sangramento agudo e rápido. • Exemplos: pólipos adenomatosos, pólipos juvenis e carcinoma. • Os pólipos juvenis são uma causa importante de HDB em pacientes menores de 20 a. • Tratamento: endoscópico ou cirúrgico, dependendo das condições e extensão das lesões. Pólipos adenomatosos Pólipo Juvenil Carcinoma de cólon

19. Doenças Anorretais • Hemorroidas: • Insuficiência na drenagem do plexo hemorroidário devido a pressão venosa persistentemente elevada. • Observada no exame físico de por mais de 50% do pacientes com HDB; • No entanto, responsável por menos de 2%das HDB. • Classificação em grau I a IV. • Sinais e sintomas: • Sangramento retal; • Protrusão anal; • Dor anal; • Prurido; • Muco nas fezes; • Incontinência fecal

20. Doenças Anorretais • Diagnóstico: • Exame proctológico completo. • Tratamento: • Evitar esforços para defecar; • Alimentação rica em fibras, evitar gorduras; • Limpeza da região com água; • Anestésicos tópicos • Analgésico ou AINEs • Protrusão e/ou sangramento interno: • Ligadura elástica • Escleroterapia • Hemorroidectomia

21. DOENÇAS INFLAMATÓRIAS • RETOCOLITEULCERATIVA • DOENÇA DE CROHN • Responsável por até 20% dos sangramentos • Hemorragia não é o primeiro sintoma, surge com a evolução da doença. • Maioria dos sangramentos cessa espontaneamente; • Tratamento específico direcionado para a causa.

22. Doença de Crohn • Doença inflamatória crônica de causa desconhecida. • Local: • Intestino delgado e cólon • Epidemiologia: • 3ª e 6ª décadas, raro em <20 anos; • Predomínio no sexo F; • Histopatológico: • Criptite e abscessos com infiltração inflamatória, que cronifica com o desaparecimento das criptas; • Infiltrado linfoplasmocitário – granulomas (não caseosos) e macrófagos; • Avanço da doença – áreas afetadas, salteadas, espessas, fibróticas e estenosada.

23. Doença de Crohn • Sinais e sintomas: • Dor abdominal no quadrante inferior direito; • Períodos de diarreia (HDB não maciça); • Obstrução intestinal parcial recorrente, distensão abdominal; • Fístulas e abscesso abdominais e perianais. • Estomatites • ... • Diagnósticos diferenciais: • Retocolite ulcerativa; • Colite infecciosa aguda e enterite actínica; • Gastroenterite eosinofílica; • TB intestinal; • Tumores intestinais; • HIV/AIDS.

24. Doença de Crohn • Diagnóstico: • Dados clínicos; • Exames de imagem; • Biópsia. • Tratamento: • Boas condições nutricionais; • Nutrição parenteral ou enteral na fase aguda; • Medicamentos: • Sulfalazina ou Metronidazol • Predinisona • **Imunossupressores isolados ou associados em pacientes que não respondem aos corticoides – Azatioprina ou Mercaptopurina.

25. (Reto)Colite Ulcerativa • Doença inflamatória de origem desconhecida. • Local: • Cólon e reto. • Epidemiologia: • Pessoas de origem judaica; • Antecedentes familiares positivos; • Predomínio entre 15 e 35 anos e segundo pico 80 anos. • Histopatológico: • Hemorragia, microulcerações e congestão; • Inflamação da mucosa colônica com ulcerações, deposição de fibrina e friabilidade; • Fase ativa: infiltrado inflamatório que pode se estender até a submucosa e microabcessos nas criptas.

26. (Reto)Colite Ulcerativa • Causas e Fatores de Risco: • Etiologia desconhecida; • Genético, alérgicos, infecciosos, imunológicos, psicológicos; • Alimentos industrializados ??? • Sinais e sintomas: • Dor abdominal em cólica • Crise de diarreia mucosanguinolenta intercalada com períodos de acalmia. • Anorexia, perda de peso, febre • Sintomas sistêmicos com a evolução da doença.

27. (Reto)Colite Ulcerativa • Diagnóstico diferencial: • Neoplasias • Hemorroidas • Doença de Crohn • Colite isquêmica • Outras causas de sangramento retal. • Diagnóstico: • Clínica + retossigmoidoscopia e/ou colono; • Enema opaco em alguns casos.

28. (Reto)Colite Ulcerativa • Tratamento: • Cirúrgico • Indicações = megacólon tóxico, associação com adenocarcinomacolorretal, intolerância medicamoentosa, não adesão ao tratamento clínico e casos refratários. • Colectomiaemergencial se hemorragia persistente • Cerca de 6 a 10%. • Conservador • Orientação alimentar; • Psicoterapia; • Conscientização do paciente • Medicamentos: • Sulfalazina; • Corticóides; • Imunomoduladores; • Controle da diarreia.

29. Isquemia Mesentérica • Causa vascular de hemorragia digestiva baixa. • Trombo, embolia ou espasmos. • Local: • Vasos mesentéricos • Sinais e sintomas: • Embolia: • Dor de início súbito, instalação abrupta, abdomem distendido, palidez, sudorese fria e protrusa, sepse. • Trombose: • Dor abdominal pós-prandial (15 minutos a 3 horas) • Fobia de se alimentar • Emagrecimento • Diarréia(podendo ter enterorragia) ou esteatorréia • Náuseas e vômitos

30. Isquemia Mesentérica • Diagnóstico: • Arteriografia (angiografia): padrão ouro • Tomografia de abdômen • Laparoscopia • Laparotomia exploradora • Tratamento: • A HDB é apenas um elemento clínico desse paciente. • Foco principal: restauração da perfusão visceral.

31. Avaliação do paciente após HDB pelo intestino delgado • Exames endoscópicos e radiológicos para a investigação • Contra- indicada a investigação cirúrgica primária

32. Exames • Enteroclise • Endoscopia do Intestino Delgado • Endoscopia intra-operatória • Arteriografia Mesentérica seletiva • Cintilografia de Meckel

33. Causas específicas de sangramento do intestino delgado • Angiodisplasia • Principal causa de sangramento do intestino delgado • Presença de vasos anômalos, tortuosos e ectasiados na submucosa • Sangramento episódico • Escleroterapia ou coagulação endoscópica • Tratamento cirúrgico com ressecção da porção afetada

35. Causas específicas de sangramento do intestino delgado • Neoplasias • Segunda causa mais comum de hemorragia do delgado • Maioria é benigna ( leiomiomas, shwanomas e lipomas ) • Malignos ( leiomiossarcomas, adenocarcinomas, linfomas, carcinóides) • Necrose central do tumor como causa do sangramento • Ressecção cirúrgica

37. Causas específicas de sangramento do intestino delgado • Divertículo de Meckel • Anormalidade congênita na maioria dos casos assintomática • Sintomático antes dos dois anos de idade • Sangramento ou diverticulite • Tratamento é feito com ressecção cirurgica da porção do intestino delgado afetado

39. Causas específicas de sangramento do intestino delgado • Divertículo de Jejuno • Pseudodivertículos adquiridos que surgem dentro dos folhetos mesentéricos do intestino delgado • Ressecção cirúrgica

41. Hemorragia digestiva aguda de origem obscura

42. Introdução • Intestino delgado é uma fonte rara de hemorragia digestiva ( 2 a 5% dos pacientes). • Hemorragia do delgado é frequentemente episódica , caracterizada por: • Hemorragia rápida recidivante , que cessa espontaneamente, recidivando semanas ou meses depois. • Maioria dos pacientes é avaliada em diferentes ocasiões após episódios múltiplos de hemorragia,antes de se fazer um diagnóstico e instituir um tratamento.

43. Apresentação Clinica e Avaliação Inicial • Apresentação clinica semelhante àquela da hemorragia digestiva baixa aguda por fonte colônica. • Prioridades iniciais do tratamento: • Reposição • Exames diagnósticos imediatos.

44. Exames iniciais diagnósticos: • Pacientes hemodinamicamente instáveis com hematoquezia: endoscopia alta emergencial • Pacientes com melena: sonda nasogastrica, arteriografia visceral seletiva ou colonscopia emergencial. • Raramente pode-se identificar fonte com exatidão. • Na maioria dos pacientes o sangramento cessa antes de se fazerem os exames.

45. Etiologia e Tratamento ETIOLOGIA • Enterite Actinica • Pequenas varizes intestinais • Doença de Crohn • Tuberculose • Sífilis • Febre Tifóide • Histoplasmose • Vasculites • Lesões Ulceradas TRATAMENTO • Clínico: Causas infecciosas e Zollinger Ellison. • Enterectomia: Demais situações

47. RELATO DE CASO • Anamnese: • Identificação: Paciente do sexo M, branco, com idade de 56 anos. • QP e HMA: Atendido por queixa de dor abdominal difusa, diarréia com sangue e astenia. • HMP: Relatou que há cinco anos fora submetido à exérese de lesão na pele. Ao exame físico • PA: 90/60mmHg. FC de 110 bpm. • Palidez e dor abdominal difusa moderada, sem sinais de irritação peritoneal.

48. Internado e os exames complementares: • Anemia (Hb=8,6g% e Ht=25%). • HAD: normal • Colonoscopia: Doença diverticular difusa, sem sangramento ativo.

49. Durante a internação: • Paciente apresentou novo sangramento digestivo baixo; • Submetido à celiotomia exploradora: • Achado de neoplasia no íleo há 35cm da válvula ileocecal; • Sem linfoadenopatia regional; • Sem metástase a distância. • Foi realizada enterectomia segmentar de 15cm de extensão do íleo com anastomose primária. • A peça cirúrgica foi (Figuras 1 e 2) encaminhada para exame anatomopatológico, que revelou melanoma maligno. O paciente recebeu alta em boas condições gerais no décimodiapós-operatório.

50. Referências Bibliográficas • Coelho JCU. Aparelho Digestivo. Clínica e Cirurgia. 2ª ed. Medsi, Rio de Janeiro, 1996. • Townsend, MC.; Sabiston -Tratado de Cirurgia. 18ª ed. São Paulo: Elsevier, 2008. • Up to Date. • Projeto Diretrizes.