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Prise en charge du risque cardiovasculaire chez le patient infecté par le VIH

Prise en charge du risque cardiovasculaire chez le patient infecté par le VIH. Adeline FOLTZER COREVIH Franche-Comté Journées ICONE STRASBOURG 30/05/2008. Maladies cardio-vasculaires = 4ième cause de décès. MORTALITÉ 2005. Causes du sur-risque CV.

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Prise en charge du risque cardiovasculaire chez le patient infecté par le VIH

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Presentation Transcript

  1. Prise en charge du risque cardiovasculaire chez le patient infecté par le VIH Adeline FOLTZER COREVIH Franche-Comté Journées ICONE STRASBOURG 30/05/2008

  2. Maladies cardio-vasculaires = 4ième cause de décès MORTALITÉ 2005

  3. Causes du sur-risque CV 1) Facteurs de risque cardio-vasculaire « classiques » chez le patient VIH

  4. Prevalence of Traditional Cardiac Risk Factors at Baseline in the D:A:D Study • Large cohort of HIV-infected patients on HAART followed longitudinally (N = 23,468) • 18,962 (80.8%) with previous ART exposure; 4506 (19.2%) antiretroviral naive 100 80 60 51.5 Percentage of Cohort With Risk Factor at Baseline 40 33.8 22.2 20 11.4 8.5 3.5 2.5 1.4 0 Family Historyof CHD PreviousHistory of CHD CurrentSmoking BMI> 30 HTN Diabetes ↑ TotalCholesterol ↑ TG Friis-Møller N, et al. AIDS. 2003;17:1179-1193.

  5. Better Worse D:A:D: Traditional Risk Factors for CHD in an HIV-Infected Population RR: 1.32 (1.23-1.41) Age per 5 yrs older RR: 2.13 (1.29-3.52) Male sex RR: 4.64 (3.22-6.69) Previous CVD RR: 2.92 (2.04-4.18) Smoking RR: 1.40 (0.96-2.05) Family history RR: 1.86 (1.31-2.65) Diabetes (yes vs no) RR: 1.30 (0.99-1.72) Hypertension (yes vs no) 0.1 0.5 1 5 10 Relative Rate of MI (95% CI) Multivariable Poisson model adjusted for age, sex, BMI, HIV risk, cohort, calendar year, race, family history of CVD, smoking, previous CVD event, TC, HDL, hypertension, diabetes. Friis-Møller, et al. N Engl J Med. 2007;356:1723-1735.

  6. Causes du sur-risque CV 2) Augmentation du risque cardio-vasculaire liée à la réplication virale et à l’inflammation

  7. Raisons du sur-risque CV 3) Risque cardio-vasculaire lié aux traitements anti-rétroviraux

  8. SUR-RISQUE CARDIO-VASCULAIRE CHEZ LE PATIENT VIH LIÉ À: 1) Facteurs de risque classiques ( TABAC+) 2) Inflammation chronique liée à la réplication virale et rôle du CMV? 3) Dysfonction endothéliale avec production de VCAM et ICAM qui entretiennent l’athérome 4) Troubles de l’hémostase 5) Traitements ARV ( IP++ depuis + de 2 ans)

  9. PRISE EN CHARGE DU RISQUE CARDIO-VASCULAIRE CHEZ LE PATIENT VIH ( COREVIH FRANCHE-COMTE )

  10. Evaluation du risque individuel 1) Evaluation du risque cardio-vasculaire global selon le modèle de risque FRAMINGHAM

  11. Framingham Underpredicts MI Risk in HIV-Infected Patients Observed and Predicted MI Rates According to ART Exposure (D:A:D Study) 8 7 Observed rates 6 5 Best estimate of predicted rates 4 Rates per 1000 Person-Yrs 3 2 1 0 None < 1 1-2 2-3 3-4 > 4 Duration of cART Exposure (Yrs) Law MG, et al. HIV Med. 2006;7:218-230.

  12. Evaluation du risque individuel 2) Calcul du nombre de facteurs de risque ( HAS 2005)

  13. Autres paramètres: - obésité abdominale ou IMC > 30 - sédentarité - consommation excessive d’alcool - IP depuis plus de 2 ans • Atteinte des organes cibles: - hypertrophie ventriculaire gauche - microalbuminurie : 30 à 300 mg/24 h

  14. Intervention en fonction du score de Framingham • Si > 20 % : Patient à haut risque CV = Prévention secondaire - Règles hygiéno-diététiques - Modification des ARV - Traitement hypolipémiant ( objectif : LDL-C < 1g/l) - Traitement des FDR ciblés - Antiplaquettaires ( 75 mg d’aspirine ) - Consultation cardiologique

  15. Entre 10 et 20 %: - règles hygiéno-diététiques - Modification des ARV - correction des FDR ciblés - consultation cardiologique - coroscanner ? ( évaluation en cours )

  16. EVALUATION DU RISQUE CARDIO-VASCULAIRE • Au moment du diagnostic • Avant l’initiation du traitement antirétroviral • 1 fois/an

  17. Les différents niveaux d’intervention 1) REGLES HYGIENO-DIETETIQUES - Sevrage tabagique+++ ( Cs anti-tabac) - Alimentation ( Cs nutritionniste, diététicienne) - Exercice physique( 30 à 40 min/J ),perte de poids lutte contre la sédentarité - Amélioration des conditions psycho-sociales - Diminution de l’alcool

  18. 2) SWITCH DU TRAITEMENT ARV - NRTI : Ténofovir - IP : Atazanavir ou Saquinavir - NNRTI : Névirapine

  19. CASTLE: Lipid Effects of ATV/RTV vs LPV/RTV at Week 48 ATV/RTV + TDF/FTC (n = 440) 60 LPV/RTV + TDF/FTC (n = 443) Median Change From BL (%) * 50 40 *P < .0001 30 * * 20 10 0 TC LDL HDL Non-HDL TG Difference estimates (%) -9.5 -2.9 -3.8 -11.6 -25.2 • 2% of ATV/RTV vs 7% of LPV/RTV subjects initiated lipid-lowering therapy during study Molina JM, et al. CROI 2008. Abstract 37.

  20. KLEAN: Lipid Effects of FPV/RTV vs LPV/RTV at Week 48 100 FPV/RTV 700/100 mg BID +ABC/3TC (n = 434) LPV/RTV SGC 400/100 mg BID +ABC/3TC (n = 444) 80 66 60 60 Median Change From BL (%) 41 39 39 40 33 29 23 20 0 TC HDL LDL TG • Lipid effects comparable between arms Eron JJ, et al. Lancet. 2006;368:476-482.

  21. GEMINI: Lipids Effects of SQV/RTV vs LPV/RTV (On-Treatment Analysis) 100 SQV/RTV + TDF/FTC LPV/RTV + TDF/FTC Week: 24 48 24 48 24 48 24 48 80 P = .0022 60 Median Change From BL to Week 24 or 48 (%) P = .0007 47 39 40 29 26 26 21 20 20 18 17 20 16 12 12 12 9 7 n = 108 81 106 109 81 100 105 80 99 105 108 80 99 106 109 99 0 TC LDL HDL TG • More patients in the LPV/RTV group exceeded the NCEP threshold (39%) for total cholesterol vs the SQV/RTV arm (31%) • Significant difference in fasting TC:HDL ratio between arms at Week 24 lost at Week 48 Walmsley SL, et al. EACS 2007. Abstract PS1.4.

  22. Norvir chez sains

  23. HEAT: Lipid Effects of ABC/3TC vs TDF/FTC at Week 48 80 TDF/FTC + LPV/RTV (n = 345) ABC/3TC + LPV/RTV (n = 343) 64 60 38 40 32 Median Change From BL (%) 23 20 13 11 8 -1 0 HDL TC LDL TG -20 • Lipid effects comparable between arms Smith K, et al. CROI 2008. Abstract 774.

  24. 3) TRAITEMENT HYPOLIPEMIANT

  25. 4 ) TRAITEMENT DU DIABETE ET DE l’INSULINO-RESISTANCE

  26. Metformine ou glitazones ( pioglitazone)

  27. 5) TRAITEMENT DE L’HTA Privilégier les antagonistes du SRA Inhibiteurs calciques déconseillés Objectif thérapeutique: - 130/80 mmHg ( patient diabétique ou IR) - 140/90 mmHg dans les autres cas

  28. CONCLUSION • Il existe un sur-risque cardio-vasculaire chez les patients VIH dont l’infection représente à elle seule un facteur de risque • Nécessité d’évaluer le risque cardio-vasculaire global par un modèle de risque au moment du diagnostic et une fois par an • le patient VIH doit être considéré au minimum à risque intermédiaire

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