PLEUREZIE RECURENTĂ LA O PACIENTĂ ÎN VÂRSTĂ DE 42 ANI

1. PLEUREZIE RECURENTĂ LA O PACIENTĂ ÎN VÂRSTĂ DE 42 ANI Prezentare de caz Dr. Nicoleta State, Dr. Marilena Stoian , Prof. Dr. Victor Stoica Spitalul Clinic “’Dr. Ioan Cantacuzino’’

2. MOTIVELE INTERNĂRII Pacientă în vârstă de 42 ani se prezintă pentru: Durere toracică cu caracter de junghi, accentuată în inspir profund Dispnee Subfebrilitate 37,5 grade C

3. ISTORICUL BOLII I Debut în urma cu 45 zile cu - durere la nivelul hemitoracelui drept neameliorată la administrarea terapiei simptomatice(tip opioid şi antispastic)

4. ISTORICUL BOLII II

5. Aspect radiologic normal

6. ISTORICUL BOLII III Se administreaza la 7 zile tratament ambulator cu Claritromicină 1 g/zi și AINS timp de 5 zile

7. RX la sfârşitul tratamentului

8. ISTORICUL BOLII IV La 5 zile internare de urgenţă pentru: Tuse seacă Durere toracică dreaptă Anxietate Rx pulmonar…

9. Rx pulmonar

10. ISTORICUL BOLII V Pe parcursul internării s-a administrat tratament cu cefalosporină de generaţia a III a (Ceftazidim 1g la 8 ore) şi un aminoglicozid (Gentamicină 80 mg la 12 ore), AINS timp de 8 zile

11. La 48 h de la externarea din clinica teritorială se prezintă în clinica medicală a sp.‘’Dr. Ioan Cantacuzino’’ cu: Dispnee Tuse seacă Durere în hemitoracele drept Subfebrilitate Anxietate

12. La internare EXAMEN OBIECTIV Stare generală bună, subfebrilitate 37,5 C Venectazii la nivelul membrelor inferioare TA=120/60 mmHg, AV=66 bpm Matitate in 1/3 inf hemitorace drept si MV diminuat la acest nivel EKG: ritm sinusal, axa QRS la +20 grd,66bpm, traseu normal.

13. ANALIZE DE LABORATOR

14. Radiografie cord-pulmon • opacitate parieto-bazală dreaptă cu ocuparea SCD drept, care şterge conturul diafragmatic- caractere de colecţie lichidianăîn baza dreaptă

15. La momentul acesta se impune toracocentezăpe care pacienta o refuză!

16. !!! La 6 ore de la internare se surprinde pacienta într-un episod de durere toracică intensă dispnee tahipnee 25 resp/min palpitaţii anxietate fără legătură cu efortul fizic

17. Aspectul clinic, eşecul tratamentului antibioticîn contextul administrării de anticoncepţionale orale (terapie inițiată în urmă cu 6 luni pentru tulburări de preclimax) la o pacientă cu venectazii ale membrelor inferioare → suspiciune TEP!

18. Atitudine terapeutică Se opreşte tratamentul cu anticoncepţionale orale Se administreazăheparină cu greutate moleculară mică (nadroparinum) 5 zile, 4000 ui sc/12 ore  evoluţia este favorabilă cu remiterea simptomatologiei Neurmată de trat. anticoagulant oral datorită noncomplianţei!

19. Bronhoscopia efectuată la 3 zile de la externare exclude neoplazie, infecţii specifice şi/sau nespecifice

20. Reevaluarea la 43 zile absenţa simptomatologiei clinice, sindrom inflamator biologic (PCR cantitativ=12,69 mg/l) EKG: ritm sinusal, axa QRS la +20 grade, ritm 68 bpm, traseu normal.

21. Radiografie cord-pulmon opacitate parieto-bazală dr. care şterge conturul diafragmatic şi cardiac şi ocupă SCD-caractere sugestive pentru sd lichidian de mare cavitate pleurală dreaptă, posibil închistată.

22. Se recomandă toracocentezăşi examen CT pulmonar

23. Peste 4 luni episod de durere la baza hemitoracelui dreptşi minim revărsat pleural bazal drept

24. Se instituie terapie antibiotică și anticoagulantă (heparină)5 zile.

25. Reinternare în clinica spitalului “Dr. I Cantacuzino’’, unde se efectuează o reevaluare clinico-paraclinică Se consideră nou episod de TEP investigarea cauzei recurenței Suspiciune:status procoagulant teste pentru verificarea prezenței acestuia.

26. Rx reinternare

27. EKG: ritm sinusal, axa QRS la +20 grd, 68bpm, traseu normal • Echo Doppler venos membre inferioare: fără semne de tromboză la nivelul sistemului venos profund sau supeficial

28. DATE DE LABORATOR

29. DIAGNOSTIC TROMBOFILIE EREDITARĂ

30. TRATAMENT anticoagulare orală Acenocumarol 4 mg/zi, cu recomandarea controlului INR lunar

31. PARTICULARITATEA CAZULUI Recurența episodului trombo-embolic la o pacientă la care aparenții factori de risc au fost înlăturați (anticoncepționalele orale si tratamentul insuficienței venoase cronice) au ridicat suspiciunea unui factor etiologic care să permită stabilirea stadială și evolutivă a diagnosticului de TEP.

32. DISCUȚII Incidenţa TEP 0,5-1/1000 locuitori/an. ˜50% din TEP sunt nediagnosticate intravitam, datorită tabloului clinic atipic sau lipsei complete a acestuia.

33. PREZENTARE CLINICĂ șoc sau hTA susținută ușoară dispnee asimptomatică și diagnosticată prin metode imagistice realizate pentru alte scopuri. rata de fatalitate EP acută 60%  1%

34. Trombofilia - patologie ereditară / dobandită asociată cu o predispoziție individuală la evenimente trombotice. Factorul V Leiden - o variantă a factorului V  hipercoagulabilitate; nu poate fi inactivat de către proteina C activată - apare la 20-60% din pacienții cu TV spontană

35. MUTAȚIA PROTROMBINEI a 2-a cauză de trombofilie ereditară, după mutația factorului V Leiden, demonstrată în ˜ 20% din cazuri. confirmată la pacienți cu -tromboză idiopatică a venei porte sau a sinusurilor cerebrale, -tromboze venoase în cursul adm. contraceptive orale, -complicaţii ale sarcinii

36. MUTAȚIA PROTROMBINEI 6-8% dintre pacienții aflați la primul episod de tromboză venoasă. Mutatia + contraceptive orale riscul de TVP este de16.3x >

37. ASOCIEREA CELOR 2 MUTAȚII 40% din mutația protrombinică asociază concomitent și mutația factorului V Leiden; crește riscul de tromboză venoasă recurentă după un prim episod trombotic analiza ambelor mutatii la pacienții cu suspiciune de trombofilie ereditară.

38. Vă mulţumesc!