ÇOCUKLARDA SIVI – ELEKTROLİT DENGESİ BOZUKLUKLARI VE TEDAVİSİ

1. ÇOCUKLARDA SIVI – ELEKTROLİT DENGESİ BOZUKLUKLARI VE TEDAVİSİ GonCa Akpınar - Seda Kaya Sibel Soycan - Haluk Çelik 2008/04

2. ÇOCUKLARDA SIVI – ELEKTROLİT DENGESİ BOZUKLUKLARI VE TEDAVİSİ Sıvı ve elektrolit tedavisi vücüt sıvılarının oranlarına ve içeriklerine göre yapılmaktadır.

3. Total Vücut Suyu, Hücre İçi Ve Hücre Dışı Sıvıların Yaşa Göre Vücut Ağırlığı Oranlarındaki Değişiklikler

4. Total Vücut Suyu Bölümlerinin Vücut Ağırlığı Oranlarına Göre Dağılımı • İNTRASELLÜLER SIVI (%30-40) • EKSTRASELLÜLER SIVI (%20-25) • TRANSSELLÜLER SIVI (%1-3) • PLAZMA ( %5) • YAVAŞ DEĞ.GÖST. SIVI (%8-10) • İNTERSTİSYEL SIVI (% 15)

5. Hücre dışı sıvı elektrolit içeriği

6. Hücre dışı sıvı elektrolit içeriği

7. Hücre İçi Sıvı Elektrolit İçeriği

8. Bebek ve Çocuklarda Dehidratasyonun Daha Fazla Görülmesinin Nedenleri; 1- Vücut ağırlığı erişkinlerin 20-25 / 1’i olmasına karşın, yüzey ölçümleri 7-8 / 1’i kadardır. ( vücut yüzeyinin göreceli fazlalığı) 2- Metabolizma hızları fazladır 3- Derileri incedir 4- Böbreğin su konversiyonunu yapması yetersizdir 5- Solunum hızları yüksektir

9. Su ( ml / m2 ) Na+ ( mEq/lt ) K+ ( mEq/lt ) CL- (mEq/lt) Glukoz( gr/m2 ) 750 – 1000 İnsensibl kayıp İdrar 650 – 750 60 30 – 35 60 Dışkı 50 – 100 8 – 10 8 – 10 8 – 10 Ter 100 – 150 1 – 2 2 –3 0,5 - 1 Protein katabolizmasını önleyici karbonhidrat miktarı 60 - 75 İDAME SIVISI ( TOTAL ) 1500-2000 70 40 - 45 70 60 - 75 Günlük sıvı ve elektrolit gereksinimleri

10. Dehidratasyon Etyolojisi; • Yetersiz alım • İnsensibl kayıplarda artma • İdrarla olan kayıplarda artma • ADH miktarında azalma • ADH’a cevabın azalması • Solüt yükünde artma

11. Dehidratasyonun Değerlendirilmesi5 soru 1- Defisit var mı? Ne kadar? 2- Osmolar Bozukluk var mı? 3- Asid-Baz Dengesizliği var mı? 4- Potasyum Metabolizmasında bozukluk var mı ? 5- Renal Fonksiyonlar nasıl?

12. 1- SIVI DEFİSİT VAR MI? NE KADAR? Öykü ve fizik muayene bulgularına göre dehidratasyon derecesi

13. 2- OSMOLAR BOZUKLUK VAR MI? Hiponatremik (Hipotonik ) Dehidratasyon..........< 130 mEq / L İzonatremik ( İzotonik ) Dehidratasyon........130 –150 mEq / L Hipernatremik ( Hipertonik ) Dehidratasyon.........150 mEq / L

14. Dehidratasyon tiplerine göre fizik muayene bulguları

15. 3- ASİD-BAZ DENGESİZLİĞİ VAR MI? pH ? pCO2 ? HCO3 ?

16. 4- POTASYUM METABOLİZMA BOZUKLUĞU VAR MI ? Serum Potasyum Düzeyi : 3.5 – 5.3 mEq / L Günlük İdame Potasyum ihtiyacı : 2 – 4 mEq / kg / gün Dehidratasyonun tipine göre K defisiti

17. 5- RENAL FONKSİYONLAR ?

18. Parenteral Tedavi Endikasyonları 1- Periferik sirkülasyonun zarar görmesi veya şok 2- Ağırlığın < 4.5 kg veya yaşın < 3 ay olması 3- Anatomik anormallik, letarji, önlenemeyen kusmaların olması 4- Oral sıvı alımına rağmen önemli ölçüde ağırlık kaybı olması 5- Semptomatik hiponatremi veya hipernatremi

19. ŞOK TEDAVİSİ 20 ml / kg % 0.9 NaCl 1 saatte İV 30-60 dk. İçinde 1. Saat sonunda değerlendir! Stabilse tedavinin 2. fazına geç

20. Dehidratasyonun Tedavisi5 soru 1- Hangi sıvı solüsyon? 2- Defisiti hangi hızla düzeltelim? 3- Ne kadar solüsyon ? 4- Potasyum verelim mi ? 5- Ne zaman HCO3 verelim?

21. 1- HANGİ SOLÜSYONU VERELİM? HİPERNATREMİK İZONATREMİK HİPONATREMİK > 150 mEq/L 130-150 mEq/L 120-130mEq/L < 120 mEq/L Sıvının Na+içeriği Sıvının Na+içeriği Sıvının Na+içeriği SıvınıNa+içeriği 30- 40 mEq/L 50- 60 mEq/L 70-80 mEq/L 80- 100 mEq/L 1/5 MM 1/3MM ½ MM ½ MM (0.2% NaCl+5% DW) (0.33% NaCl+5% DW) (0.45% NaCl+5% DW) 30.8 mEq/L 51.2mEq/L 77 mEq/L

22. Sık kullanılan intravenöz sıvıların içerikleri

23. 2- DEFİSİTİ HANGİ HIZLA DÜZELTELİM? Hiponatremik İzonatremik Hipernatremik

24. 3- NE KADAR SIVI VERELİM? İDAME + DEFİSİT FİZİK MUAYENE İLE SAPTANAN DEFİSİT ÖRNEK: % 10 DEHİDRATASYON VAR 100 ml / kg / gün + Devam eden kayıplar

25. İdame sıvısı 1500-2000 ml/ m2 Hafif dehidratasyon 2000-2500 ml/ m2 Orta dehidratasyon 2500-3000 ml/ m2 Ağır dehidratasyon 3000-3500 ml/ m2 Koma-şok >3500 ml/ m2 Dehidratasyon derecesine göre m2 başına verilecek sıvı miktarları

26. 4- POTASYUM VERELİM Mİ? Oral alımı olmayan bir çocukta idame 2 – 4 mEq / kg / gün İV verilmeli ANCAK; - İdrar çıkışı gözlenip, renal fonk.normal ise ise K verilmeli - Potasyum defisiti 48 saat içinde kademeli olarak yerine konmalı - Hiperpotasemi’den kaçınmak için > 4 mEq / kg / gün ’den hızlı verilmemeli - Sıvı içine 40 mEq / L den fazla K koyulmamalı

27. 5- ASİDOZA NE ZAMAN MÜDAHALE EDELİM? BİKARBONAT VERİLME ENDİKASYONLARI ARTERİYEL pH : < 7.20 HCO3 : < 8 mEq / L Verilecek HCO3 = (15- serum HCO3) X kg X 0.6

28. Parenteral sıvı tedavisinde başarılı mıyız ? 1-Diare devam etmesine rağmen kilo alımı varsa, 2-Vital fonksiyonları stabilse, 3-Fizyolojik oligüri kaybolmuş ve idrar dansitesi düşmüşse, 4-Sıvı replasmanı ile birlikte metabolik asidozun düzelmiş ise 5-BUN ve kreatinin takibi normal ise EVET

29. SODYUM DENGESİ • Serum sodyum miktarı, plazma osmolalitesinin başlıca kaynağını oluşturur. Bu nedenle hiponatremi durumları genellikle hipoosmolaliteye işaret eder. Ancak hiponatremi serumun dilüsyonu anlamına da gelebilir. Gerçek hiponatremi ile psödohiponatremi karıştırılmaması gereken iki durumdur.

30. Hiponatremi 1. SODYUM KAYBI - Gerçek plazma kaybı - Adrenal yetmezlik - Diüretik kullanılması • İshal, kusma,terleme 2. VÜCUT SUYUNDA ARTMA - Ödemli durumlar - Uygunsuz ADH salınımı - Böbrek yetmezliği - Psikolojik polidipsi - Kalp yetmezliği - Siroz

31. Hiponatremide semptom ve bulgular • Serebral ödeme bağlı letarji, apati • Başağrısı • Kas seyirmesi • Kramplar • Konvülzyonlar (Na < 110 ise risk artar)

32. Hiponatremi tedavisi • Birinci gruptaki nedenlerle akut gelişen hiponatremide ve sodyum düzeyi < 125 mEq/L olduğunda hipertonik salin solüsyonlarından yararlanılır. Genellikle semptomludur. 24 saatten kısa sürede gelişmiş olanlarda mortalite % 50 gibi yüksek olabilir. Serum sodyum değeri saatte 1,5-2 mEq/L den fazla yükseltilmemelidir

33. Serum sodyum düzeyi 125 mEq/L ve semptomsuz ise sadece izotonik tedavisi yeterlidir. 125’in altındaki değerlerde total sodyum açığı hesaplanarak hipertonik NaCl solüsyonlarının tedaviye eklenmesi gerekebilir. • Konvülziyon şeklinde santral sinir sistemi belirtileri varsa tedaviye %3’lük NaCl’ün direk damardan verilmesi gerekir. Konvülziyon durunca kalan sodyum gereksinimi 6-8 saatlik sıvıya katılarak verilir.

34. (İstenilen Na+ değeri-ölçülen Na+) X 0.6 X vücut ağırlığı • Bu denklemle bulunan sodyum miktarı, eğer konvülziyon yoksa 6-8 saatlik sürede verilmelidir. Konvülziyon varsa, damardan direk verilen sodyum miktarı total sodyum açığından çıkartılır; kalanı 6-8 saatlik sıvısı içinde verilir.

35. Hipernatremi • Hipernatremi, serum sodyum değerinin > 150 mEq/L ’den fazla olduğu durumları yansıtır. Dehidratasyon, normal hidrasyon veya fazla sıvı verilmesini takiben gelişebilir. Vücut total sodyumu düşük, normal, artmış olabilir.

36. HipernatremiSebepleri • Su kaybı (Diabetes İnsipitus) • NaHCO3 uygulanması • Su kaybının solüt kaybından fazla olması (diare,kusma,terleme,osmatik diüresis)

37. Hipernatremi semptom ve bulgular • İrritabilite,huzursuzluk • Koma • İntrakranial kanama • Kan yoğunlaşması,tromboz • Nöbetler • Susama • Azalmış cilt turgoru • Kuru muköz membranlar

38. Hipernatreminin önemi, beyin sıvı ve elektrolitleri üzerine olan etkisine bağlıdır. Plazma sodyum düzeyi 3 saatten daha fazla sürede 178 mEq/L üzerinde değerlere ulaşırsa, beyin sıvısının azaldığı ve hücre içi NaCl konsantrasyonunun yükseldiği gözlenmiştir

39. Hipernatremi yavaş düzeltilmelidir. Hızlı düzeltmeler, serebral ödem, konvülziyon ve koma nedeni olur; mortalite oranı yüksektir. Çünkü hipoosmolar sıvı verilince beyin hücreleri şişip ödem gelişerek şiddetli nörolojik bulgular gelişir.

40. Çocuklarda ve özellikle bebeklerde sıvı ve elektrolit kaybı ile birlikte görülen hipernatreminin tedavisi çok önemlidir. Bu durumlarda hipernatremiye genellikle hipogisemi, hiperpotasemi, metabolik asidoz ve hipokalsemi eşlik edebilir. Tedavide bu konular da gözönüne alınmalı ve hipernatremi 48 saat gibi uzun sürede düzeltilmelidir.

41. Dehidratasyon derecesine göre verilecek sıvı miktarı saptanmalı ve şok veya kollaps durumu varsa plazma yerine geçecek kolloid sıvılar da kullanılmalıdır. • Şok veya kollaps durumlarında; 30 dk. da 400 cc/m2 plazma veya diğer kolloid sıvılar verilir. Bu durumda kullanılan sıvının bileşimi direk serum fizyolojik bile olabilir. Bebeklerde ½ MM ( 1 birim SF+ 1 birim 5% DW ) verilebilir. Bu miktar, gerektiğinde 2-3 defa tekrarlanabilir. Bunu takiben dehidratasyon derecesine göre 24 saatlik sıvısı hesaplanır.

42. 24 saatlik sıvının bileşimi o yaş için önerilen idame sıvısının bileşiminde olmalıdır. Yani hayatın ilk on günü 1/5 MM, dokuz aya kadar ¼ MM, daha sonraki aylarda 1/3 MM kullanılmalıdır. Günlük sıvının yarısı ilk 6-8 saatte verilmesi yoluna da gidilebilir

43. PH < 7,15 ise asidoza süratle müdahale edilmeli, ancak asidozu düzeltmek için kullanılan NaHCO3’deki sodyum tabloyu ağırlaştırabileceğinden SF miktarından düşülmelidir.

44. POTASYUM DENGESİ • Potasyum hücre içi sıvının başlıca katyonudur. • Hücre içi sıvı hacmi kontrolü, pH, hidrojen iyon aktivitesi, protein, nükleik asit, glikojen sentezi gibi temel hücresel homeostatik olaylarda önemli rol oynar. • Hücre içi ve hücre dışı potasyum oranı kas ve sinir dokusu gibi uyarılabilen dokuların elektriksel özelliklerini belirlemeye yardım eder.

45. POTASYUM DENGESİ • Günlük gereksinimi çocuklarda her kg için yaklaşık 2 mEq hesaplanabilir. • Gastointestinal sistemde emilen potasyum; özellikle iskelet-kas, daha az olarak da alyuvarla karaciğer hücrelerinde toplanarak serum düzeyi 3.5-5.3 mEq/L arasında tutulmaya çalışılır.

46. Hipopotasemi • Hipopotasemi, serum potasyum düzeyinin 3.5 mEq/L’den az olmasıdır. • Belirti ve bulgular serum potasyum düzeyi 2.5-3 mEq/L altına düşmeden görülmez. • Hipopotasemi çoğunlukla acil tedavi gerektirmez. • Genel kural potasyumu yavaş yükseltmektir. • Hastada ağır kas güçsüzlüğü, paralizi, dijital zehirlenmesi varsa ve hasta ağızdan alamıyorsa monitorize edilerek hızlı düzeltilmelidir.

47. Hipopotasemi sebepleri • Gastrointestinal kayıplar • İshal • Kusma • NG sonda uygulama 2. Üriner kayıplar • Diüretikler • Osmatik diüresis 3. İntrasellüler yer değiştirme • Alkalozis • Betamimetikler • Teofilin 4. Yetersiz K alınması

48. Hipopotasemi semptom ve bulgular • Kas güçsüzlüğü, parestezi, hiporefleksi • Azalmış gastrointestinal motilite • Bulantı,kusma • Dijitale hassasiyette artma • EKG değişiklikleri Düz veya ters çökmüş T dalgaları U dalgaları ST segment depresyonu • Kardiak aritmiler Ventriküler fibrilasyon

49. Hipopotasemi tedavisi • Oral tedavide dereceli emilim nedeni ile geçici hipopotasemi riski yoktur ve intravenöz tedaviye tercih edilir. • Potasyum içeren preparatlarda KCl kullanılır. • Tadının kötü oluşu mide yakınmalarına neden olması alımı güçleştirir. Bir tabletinde 6.5 mEq K+ vardır. • KCl yavaş emilen tabletlerinde ( K-enterik) ise 8 mEq K+ bulunur.

50. Hipopotasemi tedavisi • Hasta oral alamıyorsa ya da acil tedavi gerektiren bulgular saptanmışsa , KCl damardan saatte 20 mEq olacak şekilde, günde max. 100-150 mEq verilir. • İV yolla max. 40 mEq/L verilmesi hiperpotasemi riskini azaltır. Monitorize edilerek 60 mEq/L ye dek çıkalabilir. • Hızlı verilmemeli ve hızı saatte 0.3 mEq/kg gidecek şekilde ayarlanmalı ve hasta monitorize edilerek hiperpotasemi yönünden yakın izlenmelidir.