Clostridium difficile

Bastoncino Gram pos, anaerobio, sporigeno, tossinogenico Ambiente, uomo, animali Portatori asintomatici Patogeno umano e animale Causa importante di diarree nosocomiali Fattori di rischio ospedalizzazione assunzione di antibiotici Clostridium difficile

Clostridium difficile Patologia antibiotico associata • Patogeno intestinale • diarrea • molto frequente, non grave • colite • colite pseudomembranosa • rara, molto grave • Occasionalmente implicato in infezioni extraintestinali

C.difficilepatogeno condizionato Microbiota C. difficile intestinale Colonizzazione transiente alterazione equilibrio tossinogenicità Infezione Malattia

C.difficile patogeno condizionato microbiota intestinale esposizione a C.difficile colonizzazione transiente alterazione equilibro tossino genicità infezione malattia CDAD

Clostridium difficile Diffusione: Feci di • molti animali: cani, gatti, criceti, … • molti bambini e soggetti anziani • di qualche adulto sano prevalenza varia, <5% • dei malati: +++ Prevalenza Gruppo% positività AAD w-w/o colite 15 - 30 PMC 90 - 100 Antibiotici w/o diarrea 10 - 20 GE non AA 2 - 3 Adulti sani 2 - 3 Neonati sani 30 - 70

Patogeno intestinale diarrea  colite  colite psudomembranosa complicazioni perforazione, megacolon tossico, sepsi Si presenta con diarrea, dolore addominale, febbre leucociti fecali, leucocitosi In grande maggioranza CDAD in soggetti degenti o ex degenti abbiano assunto o stiano assumendo antibiotici C. difficile-associateddisease CDAD

C. difficile virulenza e patogenicità Tossina A Tossina B Tossina binaria proteasi, fimbrie, flagelli, capsula differenze nella espressione dei vari fattori variabilità nella virulenza e patogenicità

C.difficile patogenicità • La patogenicità è associata alle due tossine A e B • Si riteneva che Cd producesse ambedue le tossine (A+B+) o nessuna delle due (A-B-)  riconoscere l’una o l’altra delle tossine sufficiente per stabilire  il profilo tossinogenico dell’isolato  la sua rilevanza patogenetica

C.difficile patogenicità Patogenicità associata alle due tossine A e B • Si riteneva che Cd producesse ambedue le tossine (A+B+) o nessuna delle due (A-B-) • riconoscere l’una o l’altra delle tossine sufficiente per stabilire • il profilo tossinogenico dell’isolato • la sua rilevanza patogenetica • i ceppi non tossinogenici sono considerati non patogeni

C. difficile epidemiologia incontro portatori asintomatici 5-10%  oltre 50% colonizzazione infezione malattia spore contaminazione ambientale strutture sanitarie

HA-CDADOspedale concentrazione infetti/malaticontaminazione ambientale • Aumento rischio colonizzazione • aumenta con la lunghezza degenza • portatori 10-30% • Cambiamento del rapporto colonizzazione  infezione  malattia • terapia/e, altri interventi • stress

Fattori microbici carica infettante patogenicità tossine A & B ceppi tossinogenici e non Fattori ospite età terapia antibiotici gastroprotettori stato del soggetto portatore polimorfismo IL-8 C. difficile colonizzazione CDAD • Colonizzazione • probabilità incontro • Infezione • alterazione equilibrio flora intestinale • Malattia

C. difficilediagnosi diretta • Esame batterioscopico • Isolamento ed identificazione valutazione tossinogenicità • Citotossicità fecale specifica su colture cellulari gold standard • tossina B • Ricerca antigeni • tossina A, tossina B, altri antigeni • Metodi biomolecolari • tossine, 16SrRNA

Note per la richiesta al laboratorio • La richiesta deve essere specifica, non semplicemente coprocoltura • Seppure anaerobio, non necessario prelievo e mantenimento in anaerobiosi • Secondo le regole, prelevare campione prima dell’inizio del trattamento antibiotico specifico, altrimenti segnalare

C.difficileTerapia specifica Antibiotici di riferimento • VANCOMICINA • METRONIDAZOLO • La terapia antibiotica NON SEMPRE è GIUSTIFICATA • gravità del quadro • stato del paziente • Resistenze

Aumento CDAD (Canada, USA) inizio 2000 più gravi (anche mortali) refrattari alla terapia standard più probabile la recidiva anziani Ceppo con caratteristiche di > virulenza PFGE typing (North American PFGE) NAP1 REA typing  BI Ribotyping  027 C. difficile The new epidemic descritto anche in Europa

C. difficile NAP1 - BI - Ribotipo 027 • Tossine A e B ad alto titolo • Delezione tcdC • tdcC troncata • perdita funzione regolatoria negativa • aumento produzione tossine  maggiore patogenicità • Tossinotipo III • 80% dei non B1/NAP1 sono tossinotipo 0 • PMC >frequentemente associata al tossinotipo III • Tossina binaria • 6% ca negli isolati storici, associata a diversi tossinotipi • Resistenza in vitro ai fluorochinoloni

Clinicians (doctors and nurses) should apply the following mnemonic protocol (SIGHT) when managing potentially infective diarrhoea: Suspect that a case may be infective where there is no clear alternative cause or diarrhoea.(B) (Code: Introduction). Isolate the patient in a side room, consulting with the Infection Control Team (ICT). (B) (Code: Duties 4e, 8, 10d). Gloves and aprons must be used for all contacts with the patient and their environment.(Code: Duty 10 Annex 2). Hand washing with soap before and after each contact with the patient and the patient’s environment. (Code: Duty 10 Annex 2). Test the stool for toxin immediately. (B) (Code: Duty 1b).

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