Les hémorragies digestives

1. Les hémorragies digestives Docteur G. BREYSACHER Service de Médecine A Hôpitaux Civils de Colmar 23 janvier 2009

2. Quels sont les modes de révélation d’une hémorragie digestive ? Hématémèse Méléna Rectorragies Choc hémorragique Anémie hyposidérémique

3. Quels sont les modes de révélation d’une hémorragie digestive ? • Hématémèse :rejet de sang rouge vif par la bouche (vomissement). Elle caractérise une hémorragie d’origine haute (œsophage, estomac, grêle proximal). Elle est presque toujours suivie de méléna. Une hémorragie haute peut ne s’extérioriser que par un méléna.

4. Quels sont les modes de révélation d’une hémorragie digestive ? • Méléna : émission par l’anus de sang digéré noir et fétide (selles noires, liquides, gluantes et nauséabondes). L’origine de l’hémorragie est située en amont du côlon droit. En cas d’hémorragie haute très abondante, le sang émis par l’anus peut être rouge et noir. • Rectorragie :émission par l’anus de sang rouge non digéré, avec ou sans caillots. Elle caractérise une hémorragie basse.

5. Quels sont les modes de révélation d’une hémorragie digestive ? • État de choc : • Marbrures, pâleur, tachycardie, hypotension artérielle, sensation de soif, cyanose, anurie • Défaillance cardiaque, respiratoire, rénale • Anémie hyposidérémique :

6. Quels sont les modes de révélation d’une hémorragie digestive ? • Une hémorragie digestive haute : hémorragie qui survient en amont de l’angle duodéno-jéjunal (angle de Treitz) • Une hémorragie digestive basse : hémorragie qui survient en aval de l’angle duodéno-jéjunal (intestin grêle, côlon, rectum, anus).

7. Quelles sont les principales causes des hémorragies digestives ? • Hémorragies digestives hautes : • 65000 cas/an en France • 80% des hémorragies digestives • mortalité 10% • les ulcères gastro-duodénaux (40%), les varices œsophagiennes (hypertension portale d’origine cirrhotique) (30%) et les érosions gastriques aiguës et duodénites (en général médicamenteuses) (15%). • Diagnostic différentiels : saignement ORL dégluti, hémoptysie, saignement bucco dentaire • Hémorragies digestives basses : les hémorroïdes et les cancers rectocoliques.

8. Étiologies des hémorragies digestives hautes

9. Étiologies des hémorragies digestives basses

10. Étiologies des hémorragies digestives basses

11. Étiologies des hémorragies digestives basses

12. Quelles sont les principales causes des hémorragies digestives ? • Dans le détail, les causes des hémorragies digestives en fonction de l’organe et selon une incidence décroissante : – œsophage : rupture de varices œsophagiennes, syndrome de Mallory-Weiss, œsophagites, cancer

13. Œsophagites • Peptiques • Alcalines (bile) • Caustiques • Médicamenteuses • Infectieuses (candidose, virale …) Terrain : douleur, RGO, hernie hiatale, gastrectomie …

14. Cancers de l’oesophage • Type épidemoïde Terrain : alcool+tabac, dysphagie progressive, douleur, amigrissement • Type adénocarcinome Terrain : RGO, endobrachyoesophage, dysphagie, douleur, amaigrissement

15. MALLORY-WEISS • 5 % des hémorragies hautes • Hommes, âge moyen, souvent alcooliques • Séquence vomissements puis hématémèse (inconstante) • Endoscopie : ulcération unique de la jonction oeso-cardiale (90 %) • Hémorragie active = 20 % (8/10 suintement diffus)

16. Quelles sont les principales causes des hémorragies digestives ? – estomac : ulcères, érosions ou ulcérations gastriques médicamenteuses (aspirine, AINS), cancers, érosions gastriques aiguës sans cause apparente, varices gastriques et gastropathie de l’hypertension portale et ulcères du collet des hernies hiatales, ulcère de Dieulafoy ; – duodénum : ulcère, hémobilie et wirsungorragie (très rares), fistule aorto-duodénale

17. Les ulcéres gastro-duodénaux hémorragiques • Epidémiologie : • pathologie fréquente (nouveaux cas annuels: 1 à 3 français sur 1000; 5 à 10 % des occidentaux) • âge moyen de survenu: entre 55 et 65 ans • ulcère duodénal plus fréquent que l’ulcère gastrique • un ulcère se complique d’hémorragie dans 20% des cas. • la mortalité des HD ulcéreuses se situe entre 3 et 15% (âge avancé des patients et comorbidités). • Etiologie Helicobacter pylori (HP) et les AINS (principaux facteurs étiologiques). La prévalence de l'infection par HP chez les patients ayant une HDU est comprise entre 57 et 73 %.

18. LE DIEULAFOY • 2 % des hémorragies hautes • Hommes, âgés > 60 ans • Souvent abondante, avec parfois rectorragies • Saignement actif = 50 % des cas • Suintement diffus > micro pulsatile > en jet

19. LOCALISATIONS DIGESTIVES DIEULAFOY Lee. GIE 2003 ; 58 : 236

20. ANOMALIES VASCULAIRES • 3 % des hémorragies hautes • angiodysplasies • télangiectasies • angiomes • ectasies vasculaires antrales

21. Quelles sont les principales causes des hémorragies digestives basses? • Dans le détail, en fonction de l’organe et selon une incidence décroissante : – grêle : diverticule de Meckel, diverticules du grêle (très rare), tumeurs (très rares) et maladie de Rendu-Osler (très rare) – côlon, rectum et anus : hémorroïdes, cancers rectocoliques, gros adénomes, ulcérations rectales thermométriques, rectocolite hémorragique, diverticules du côlon sigmoïde, colites ischémiques et angiodysplasies.

22. Quelle est la conduite à tenir en urgence en cas d'hémorragie digestive ? • En dehors du cas des rectorragies de petite abondance, tout sujet ayant une hémorragie digestive, si minime soit elle, doit être hospitalisé. • La mesure du pouls et celle de la pression artérielle doivent être faites immédiatement et surveillées. • La mise en place d’une ou deux bonnes voies d’abord doit être faite en urgence, dès l’arrivée. • Une sonde naso-gastrique peut être mise en place. • On doit demander : NFS, groupe sanguin, rhésus, RAI, bilan prétransfusionnel, ionogramme sanguin, urée, créatinine, étude de l’hémostase (temps de Quick, TCA), bilan hépatique. • Oxygénothérapie voire une ventilation assistée après intubation

23. Quelle est la conduite à tenir en urgence en cas d'hémorragie digestive ? • La compensation de l’hémorragie n’est indiquée qu’en cas de retentissement hémodynamique • culots globulaires si besoin précédés par des macromolécules; • quantité et la durée de cette compensation sont fonction des signes cliniques de surveillance : il faut obtenir une fréquence cardiaque inférieure à 100 battements par minute, une pression artérielle supérieure à 100 mm Hg, une diurèse supérieure à 30 ml/h et une hémoglobine supérieure à 8 g/dl. • La compensation est fonction de la persistance ou de l’arrêt des signes d’hémorragie et de l’âge du malade. Plus le malade est âgé, plus précoce et lente (prudente) doit être la compensation.

24. Quelle est la conduite à tenir en urgence en cas d'hémorragie digestive ? • CONDUITE PRATIQUE IMMÉDIATE • L’hémorragie est active : Si l’hémorragie est responsable d’une instabilité circulatoire, le malade sera confié au chirurgien ou embolisation par voie radiologique. • L’hémorragie est active mais son débit est faible (état circulatoire stable) : Traitement endoscopique. • L’hémorragie s’est arrêtée : ce qui est le cas de plus de 80% des HD hautes. Malade hospitalisé en USI spécialisée pour surveillance et explorations endoscopiques ou radiologiques.

25. Quelle est la conduite à tenir en urgence en cas d'hémorragie digestive ? • La décision d’une intervention chirurgicale est très importante. • Cette décision doit éviter deux risques : opérer un malade dont l’hémorragie aurait pu céder spontanément ou après traitement médical ; mais surtout ne pas opérer (ou opérer trop tard) un patient qui risque de mourir de son hémorragie. De manière générale, la décision est fonction du débit de sang transfusé (la limite supérieure tolérable peut être chiffrée entre six et huit culots globulaire en 24 heures) et des facteurs de risque (âge, …).

26. Quels sont les examens habituellement faits en cas d'hémorragie digestive ? • Les examens sont orientés par le diagnostic suspecté, l’intensité de l’hémorragie … • Des explorations en urgence peuvent être nécessaires pour préciser la lésion responsable de l’hémorragie digestive. • En cas d’hématémèse ou de méléna, c’est l’endoscopie œso-gastro-duodénale. • En cas de rectorragie abondante, il faut faire une endoscopie haute en urgence et, si elle est normale, discuter l’indication d’un scanner, d’une artériographie digestive, d’une coloscopie. • En cas de rectorragie peu abondante, une coloscopie peut être faite dans les jours qui suivent après une préparation correcte. • Certaines hémorragies digestives restent sans explications, même après endoscopie et chirurgie.

27. Quels sont les principes du traitement étiologique d'une hémorragie digestive ? • Il existe des mesures spécifiques. 1) Erosions gastriques aiguës : inhibiteur de la pompe à protons par voie orale ou intraveineuse selon le contexte et il faut surtout s’efforcer de trouver et traiter la cause.

28. Quels sont les principes du traitement étiologique d'une hémorragie digestive ? 2) Ulcère gastro-duodénal : • Endoscopie: • Comment améliorer la qualité de l'examen :perfusion IV lente (15 à 30 min) d'érythromycine à faible dose (3 mg/kg ou dose unique de 250 mg), anesthésie générale • injection hémostatique de sérum salé adrénaliné, clip, plasma d’argon. • Comment traiter :Sclérose endoscopique : injection hémostatique de sérum salé adrénaliné à 1/10000. Une fois le saignement arrêté : électrocoagulation bipolaire ou mise en place d'un clip. • Traitement médical IPP (Maintien du pH gastrique au delà de 6 car la fibrinolyse est diminuée)

29. Quels sont les principes du traitement étiologique d'une hémorragie digestive ? 2) Ulcère gastro-duodénal : • Traitement chirurgical • Un traitement chirurgical « d’hémostase » est finalement effectué dans 8 à 15% des cas. • La chirurgie est indiquée en cas d’hémorragie persistante ou récidivante, particulièrement en cas d’ulcère la face postérieure du bulbe qui peut s’ouvrir dans l’artère gastro-duodénale.

30. Quels sont les principes du traitement étiologique d'une hémorragie digestive ? 2) Ulcère gastro-duodénal : • Traitement chirurgical • En cas d’ulcère gastrique, suture ou une résection de l’ulcère associée à une vagotomie ou à une gastrectomie plus ou moins étendue. • En cas d’ulcère duodénal, deux techniques sont utilisables: la première consiste à faire une gastrectomie ou une antrectomie avec vagotomie: la seconde comporte une suture de l’ulcère avec vagotomie tronculaire et pyloroplastie, éventuellement accompagnée d’une ligature de l’artère gastroduodénale.

31. Quels sont les principes du traitement étiologique d'une hémorragie digestive ?

32. Quels sont les principes du traitement étiologique d'une hémorragie digestive ? 3) Hypertension portale : le traitement des varices œsophagiennes est endoscopique (sclérothérapie ou ligature). On utilise aussi les agents vasoactifs par voie veineuse (sandostatine, glypressine) et le tamponnement par sonde hémostatique laissée en place au maximum 24 heures. La mise en place d’un shunt porto-systémique par voie transjugulaire ou une intervention peuvent être indiquées, en cas d’échec du traitement précédent ou en cas de récidive précoce.

33. Sonde de tamponnement

34. Hémorragie du cirrhotique • Une hémorragie digestive par rupture de VO s’arrête spontanément dans 65% des cas. • Mortalité du 1er épisode : 30 % • Récidive chez 25 à 40% des malades au cours des 7 premiers jours. • Mortalité identique pour les récidives • Deux facteurs prédictifs de mortalité : la gravité de la cirrhose et la récidive hémorragique précoce. • 1/3 des décès des cirrhotiques • La survie moyenne après la rupture de VO est de 25 à 40% à un an et de 0 à 20% à 5 ans.

35. Hémorragie du cirrhotiqueObjectifs pratiques de la prise en charge • Ils sont au nombre de 4 : • Compenser l’hémorragie pour obtenir un taux d’hématocrite entre 25 et 30% et une pression artérielle moyenne > 80 mmHg (remplissage vasculaire prudent, l’hypervolémie peut accroître le risque de récidive hémorragique par rupture de VO). • Arrêter l’hémorragie avec un traitement spécifique. • Prévenir la récidive hémorragique. • Prévenir et traiter les complications et facteurs favorisants associés : • encéphalopathie. • infection bactérienne (mise en évidence chez 37 à 66% des malades): norfloxacine 400 mg 2 fois par jour pendant 5 à 7 jours . • hépatite alcoolique.

36. Traitement endoscopique • Ligature élastique ou sclérose (polydocanol 1% , 2% / histoacryl) • contrôle du saignement initial équivalent: 85% • complications sclérose+++: 30% ulcère oesophagien, sténose oesophagienne

37. Traitement endoscopique

38. Traitement vasoactif Endoscopie Gastropathie VO Varices gastriques hypertensive beta- Sclérose/Ligature Sclérose Colle TIPS HDH et HTP Chirurgie Embolisation

39. Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt= TIPS • Saignement réfractaire au ttt maximal (10%) • Saignement de varice gastrique • Opérateur dépendant (perforation cardiaque,cave, portale, hémopéritoine) • Cessation immédiate du saignement 73-92% • Morbi-mortalité de la procédure faible • Encéphalopathie + + 22 - 50% • Pas d ’effet sur la mortalité à distance • Affaissement des VO

41. Durée du jeune après l’endoscopie • Les lésions à faible risque de récidive hémorragique: Mallory Weiss, ulcère propre, sans vaisseau (le jour même) • Vaisseau visible, saignement actif (3 jours) • Caillot?

44. ENDOSCOPIE HAUTE EN URGENCE Causes fréquentes (80%): ulcère (30%) HTP (20%) érosions diverses (20%) œsophagite (10%) Causes rares (10%): Mallory- Weiss Dieulafoy anomalies vasculaires fistules vasculo - digestives causes biliaires et pancréatiques ... Endoscopie sans diagnostic (10%)