SKRINING RAKA DOJKE

1. SKRINING RAKA DOJKE Dr Aleksandra Jarić DrTamara Naumović

2. Najčešći karciom u ženskoj populaciji

3. Stope incidence i mortalitetaza maligne tumore u ženskoj poulacijiu Srbiji iz 2008. Incidenca (%) Mortalitet Dojka(C50) - 24,0 17,7 - Dojka (C50) Kolorektalni (C18-C20) - 8,8 13,1 - Pluća (C34) Pluća (C34) - 8,1 11,9 - Kolon / rektum (C18-C20) Grlić materice (C53) - 7,9 6,1 – Grlić materice (C53) Materica (C54) - 5,7 5,6 - Pankreas (C25) Jajnik (C56) - 3,8 4,5 - Jajnik (C56) Želudac(C16) - 2,7 4,4 - Želudac(16) Urinarni trakt(C67) - 2,2 3,3 - Mozak (C71) Mozak (C71) - 2,1 3,2 - Jetra (C22) Pankreas (C25) - 2,0 2,6 - Leukemia (C91-C95) 27,6 -Drugo Drugo - 32,7 Nepublikovani podaci Republičkog zavoda za statistiku, obrađeni u Institutu za javno zdravlje Srbije, 2008 * Registar za rak centralne Srbije, Incidencija i mortalitet od raka u centralnoj Srbiji, 2008

4. Stope mortaliteta za nezarazne bolesti ( 2009.) Europe Serbia (%) Σ ~ 85,1% Diabetes mellitus Injuries and intoxications Cardiovascular disease Opstructive lung diseases Other couses Cancer disease Institute for Statistics, Serbia2010 WHO Statistical Report, Geneve, 2010

5. RAK DOJKE U SRBIJI • Trećipoučestalostiuzroksmrtiženastarijihod 45 godina • Kodsvake 12-te ženedijagnostikuje se rakdojke • 4000 novo obolelihženasvakegodine • 1300 smrtnihishodasvakegodineuzrokovane RD • RD predstavljaznačajanzdravstveniiekonomski problem

6. RAK DOJKE U SRBIJI • Borba protiv RD ide u dva smera: • Prevencija - rana dijagnoza - skrining (organizovana primena skrining testa u zdravoj populaciji – preliminarno otkrivanje neprepoznatih slučajeva bolesti) • Uspešna terapija različitih stadijuma bolesti

7. Šta podrazumeva skrining raka dojke ? • Skrining raka dojke je mamografsko snimanje dojki celokupne populacije zdravih žena određene starosti • Merilo uspešnosti skrininga je smanjenje smrtnosti od raka dojke kod redovno mamografski kontrolisanih žena

8. Kod nas? Ministrastvo Zdravlja je decembra 2012. godine otpočelo organizovni program za skrining raka dojke Donirana je oprema preko dve velike donacije EU i Japana a potom je i sprovedene edukacija radologa i radioloških tehničara kako za dijagnostičku tako i za skrining mamografiju

9. Metodologija Skriningzarakdojke se sprovodinateritorijiRepublikeSrbije u viduorganizovanogdecentralizovanogprograma.Ciljnapopulacija: žene 50 - 69 godinaživota (u okviruRegistrazaskrining)Pokrivenostpopulacije: teži se obuhvatuodnajmanje 75%Ciklusskrininga: 2 godineSkrining test: Mamografija Kontrolakvalitetaievaluacijaprograma- Kancelarijazaskrining

10. Komponente skrining programa i njegova uspešnost I Izrada programa skrininga obuhvata: • Snimanje epidemiološke situacije na odabranoj teritoriji • Izradu strategije skrininga i definisanje kratkoročnih i dugoročnih ciljeva • Definisanje procedura za sve delove procesa i izradu uputstava • Definisanje pokazatelja za praćenje procesa skrininga, evaluaciju rezultata i analizu troškova u odnosu na dobit

11. Komponente skrining programa i njegova uspešnost II • Skrining je višestepeni proces – svaki korakutičena konačni uspeh skrininga: • Identifikacija ciljne populacije • Pozivanjeza mamografski pregled • Kvalitetmamografskogpregleda • Mehanizmiza zbrinjavanje žena sa pozitivnim ili suspektnim nalazom • Prikupljanje podataka, analiza svakog koraka, evaluacija rezultata i rad na unapređenjukvaliteta programa

12. Komponente skrining programa i njegova uspešnost III • Uspešnost skrininga u užem smislu zavisi od: • Zdravstvenih radnika koji su uključeni u skrining-od medicinske sestre i tehničara do lekara • Izbora adekvatne strategije skrininga • Odziva žena • Obezbeđivanja kontinuiteta procesa skrininga • Obezbeđivanja kvaliteta svih komponenti skrininga

13. Izvođenjeskrininga-testiranja U zakazanom terminužena se javljaSlužbizazdravstvenuzaštituženadomazdravlja. Zaduženizdravstveniradnik je prihvata, obavievidentiranjeiupućuje u ambulantuizabranogginekologa

14. Izabrani ginekolog Ginekolog(i/ilimedicinskasestra) obavljasledećeaktivnosti: • prima zakazaneučesniceskrininga, • pružapotrebneinformacije o skriningu,• uzimaanamnestičkepodatke+,• upućujepacijentkinjunamamografskosnimanje u službu za radiologiju U ambulantiženapotpisujeinformisanipristanaknaučešće u skriningu +Otkrivanje ranijih karcinoma-iskjučivanje učesnice

15. Dolazak na mamografski pregled • Radiološki tehničar popunjava prvi deo Protokola za skrining za radiologe doma zdravlja, uglavnom štiklirajući označena polja i pita za prethodne mamografske snimke. • Ukoliko učesnica u skriningu donosi i prethodne mamografske snimke, radiološki tehničar ih preuzima, i uz aktuelne snimke prosleđuje specijalisti radiologu .

16. Mamografija • Prilikom skrininga dojke je moguće snimiti u jednoj (MLO*) ili u dve standarne projekcije (MLO i CC**) *MLO-mediolateral oblique (l/r) **CC-cranio-caudal • Snimanje dojki u dve standardne projkcije je povećalo rano otkrivanje RD za 24% i smanjilo dodatne dijagnostičke procedure za 15 %

17. Kakvi su nalazi na snimku.. • Brast Imaging Reporting And Data Sistem-(BIRADS) klasifikacija • 1-there’s no significant abnormality to report-negativan nalaz • 2-benign (non-cancerous) finding,such as benign calcifications, lymph nodes in the breast, or calcified fibroadenomas-označava se kao negativan nalaz • 4a-low suspicion for malignancy • 4b-intermediate suspicion of malignancy • 5-Highly suggestive of malignancy *American Cancer Society

18. Rezultati mamografije-čitanje Prvi čitač-radiolog obavlja sledeće aktivnosti: • opisuje skrining mamografiju kao pozitivnu ili negativnu; • upisuje BI RADS klasifikaciju i označava mesto promene, ukoliko je prisutna; • ispunjava standardni protokol za mamografiju; • prosleđuje protokol sa snimcima na CD odnosno filmovima drugom čitaču.

19. Rezultati mamografije-čitanje • Drugi nezavisni radiolog : • ponovi čitanje snimka kao prvi čitač, ali nezavisno od njegovog nalaza; • ispuni deo protokola koji je predviđen za drugo čitanje. • prosleđuje protokol sa snimcima na CD odnosno filmovima trećem čitaču, ako se njegovi nalazi razlikuju u odnosu na prvo čitanje

20. Rezultati mamografije-čitanje • Konsenzus je postignut ako se se nalazi prvog i drugog čitanja podudaraju. • Ocena kod jednog radiologa – čitača: BI RADS 1, a kod drugog radiologa – čitača:BI RADS 2 se smatra slaganjem, a u definitivni nalaz se upisuje veći BI RADS.

21. Ali..ako postoje razlike.. • Kod svih ostalih razlika u ocenama po BI RADS klasifikaciji od strane prvog i drugog radiologa - čitača, potrebno je i treće čitanje od strane trećeg nezavisnog radiologa supervizora u prisustvu (po mogućstvu) prva dva radiologa. Nakon konsenzusa u mišljenju sva tri radiologa donosi se konačna odluka o mamografskom nalazu i unosi se u protokol: “BI RADS sakonsenzusa”.

22. Dalje popunjavanje protokola • Kod ginekologa Popunjen protokol za radiologe nakon drugog i eventualno trećeg čitanja se dostavlja izabranomginekologu koji je ženu uputio na mamografiju

23. U slučaju da je pozitivan rezultat • Ukoliko se oba radiologa izjasne da je nalaz pozitivan (BI RADS 4 a, 4b, 5) potrebno je da se ista mamografija očita i treći put na sekundarnom ili tercijarnom nivou, od strane trećeg radiologa i onda se upisuje krajnji BI RADS i daje predlog za dopunsku proceduru. • U skriningu, dopunske procedure podrazumevaju: palpatorni pregled dojki, ultrazvučni pregled dojki i ciljane mamografije sa kompresijom, uveličanjem ili pod drugim uglom.

24. Dopunska dijagnostika • Dopunska dijagnostika obavlja se na sekundarnom ili tercijarnom nivou u najkraćem roku. • Posle dopunske dijagnostike pacijentkinja se vraća kod izabranog ginekologa sa izveštajem od radiologa

25. Dopunska dijagnostika-situacija 1. • Klinički palpabilne promene (BI RADS 4a, 4b, 5) nakon dopunskih procedura, ovakva pacijentkinja se upućuje kod hirurga

26. Dopunska dijagnostika-situacija 2. • Nepalpabilne promene-mikrokacifikacije ili zone narušene arhitektonike koje se ne mogu vizuelizovati ultrazvukom-SVAB biopsija (stereotaksična vakum asistirana biopsija) - Institut za onkologiju i radiologiju Srbije, Institut za onkologiju Sremska Kamenica, KC KragujevaciKC Niš

27. Dopunska dijagnostika-situacija 3. • Klinički nepalpabilnim promenama u dojkama koje se vizualizuju ultrazvučim pregledima zahtevaju CORE biopsiju pod kontrolom ultrazvuka

28. Upućivanjeučesnice u skrininga/pacijentkinjenadalje lečenje • Posle biopsije, sa histopatološkim nalazom, pacijentkinja se vraća izabranom ginekologu koji u zavisnosti od vrste dijagnostikovane promene postupa po preporukama Vodiča dobre kliničke prakse za dijagnostiku i lečenje raka dojke • Lekar saopštava sve mogućnosti lečenja i ishoda i nastoji da uspostavi dobru komunikaciju a pacijentkinjom, dobijanje informisanog pristanka pacijentkinje za dalji tretman, kao i omogućavanje postavljanja pitanja od strane pacijentkinje u svakoj fazi dijagnostike i terapije.

29. Prikupljanjepodataka • Bazapodatakatrebadasadržipodatke o ciljnojpopulaciji, poslatimpozivima, odazivu, rezultatimatestatedaljimdijagnostičkimiterapijskimprocedurama (u skladusaizveštajnimobrascem).Navedeneaktivnostiobavljamedicinskitehničarpremapreporučenimstandardima. Svipotrebnipodaciunose se u papirniilielektronskiprotokol (klinički put). Ako se radi o elektronskomprotokolukomeimajupristupsviaktivniučesniciskrininga, onisvakozasebe, ispunjavajusvojdeoprotokola.

30. Pokazateljiuspešnosti procesa skrininga Osnovni pokazatelji uspešnosti procesa skrininga su: • Odziv žena ciljne populacije je najvažniji pokazatelj uspešnosti skriniga - direktno utiče na efektivnost skrininga tj. smanjenje smrtnosti od raka dojke u ciljnoj populaciji • Broj pregleda ponavljanih iz tehničkih razloga • Broj žena pozvanih na ponovne preglede • Broj žena kod kojih su primenjene dopunske dijagnostičke procedure • Broj invazivnih dijagnostičkih procedura (biopsija) • Procenat malignih tumora dojke kod kojih je dijagnoza postavljena pre hirurške intervencije • Broj biopsija tankom iglom sa neinformativnim rezultatima • Odnos biopsija sa benignim i malignim rezultatima citološkog pregleda • Specifičnost skrining testa • Broj i vrsta hirurških intervencija • Interval između skrining testa, konačne dijagnoze i otpočinjanja terapije, itd.

31. Do sadašnji rezultati-odziv • Uroš Rakić-GIS

32. Do sadašnji rezultati-obuhvat • Uroš Rakić-GIS

33. Uroš Rakić-GIS

34. Oboljevanje-u brojkama • Uroš Rakić-GIS- Prikaz rezultata iz Registra za rak

35. Umiranje od Ca dojke u centralnoj Srbiji

36. Umiranje od Ca dojke u centralnoj Srbiji-u brojkama

37. Breast screening –international consortium * International Cancer Screening Network, 2008

38. Programs and Projects Require People & People Can Be Brought Together Around Training “Technology alone is not a magic bullet. Existing technologies can be adapted where necessary and new technologies can be invented when indicated, but the key to scientific research resides in human resources” Eva Harris, Founder of Sustainable Sciences University of California ,Berkley

39. Stope mortalitetaodpočetkaorganizovanogskriningprograma u Finskoj, Holandiji ,VelikojBritaniji, itd. (IARC 2008)

40. Theodore Roosevelt “Do what you can, with what you have, where you are.”

41. Za buduću saradnju Kancelarija za prevenciju malignih bolesti • tamara_naumovic@batut.org.rs • Telefon: 011 206 27 33 SKRININGOVALI!!!

42. Zaključak I • Skrining omogućava otkrivanje RD u ranom kliničkom stadijumu (0 i I) što: - Povećava procenat poštednih operacija - Oporavak je brži - Smanjuje potrebu za sistemskom terapijom - Smanjuje smrtnost - Kvalitet života je bolji nego kod žena kod kojih se bolest otkrije u kasnijim fazama

43. Zaključak II • Realizacijom populacionog skrininga raka dojke spasiće se ili produžiti životi velikog broja žena u Srbiji

44. The trouble with the future is that it usually arrives before we are ready for it. A.H. Glasgow Population pyramids from the U.S. Census Bureau’s International DatabaseBreast cancer death ,projections from Globocan 2008

45. An Interconnected World“The world is interconnected, and that demands an integrated approach to global health” President Barak Obama White House statement issued 5 May 2009

46. Uvod • Rak dojke (RD) je najčešći maligni tumor kod žena • RD predstavlja zdravstveni i ekonomski problem Borba protiv RD ide u dva smera: • Prevencija - rana dijagnoza - skrining • Uspešna terapija različitih stadijuma bolesti

47. Lažno negativni nalazi II • Intervalni karcinomi su značajni pokazatelji uspešnosti skrininga, njihov broj ne bi smeo da bude veći od 30 % u roku od 12 meseci od prethodne skrining mamografije

48. Radiolog doma zdravlja opisuje skrining mamografiju (prvi čitač), upisuje se BI RADS klasifikacija i označava mesto promene (ukoliko je ima), stavlja se potpis radiologa prvog čitača i datum opisa.

49. Metodologija • Pokrivenost populacije: teži se obuhvatu od najmanje 75%Ciklus skrininga: 2 godine Skrining test: MamografijaTumačenje mamografskih snimaka: obučeni radiolozi Kraj procesa skrininga: proces skrininga završava se nakon dopunskih procedura (Ultrazvučni pregled dojki I ciljanih mamografskih snimanja). Dalji tretman i praćenje: domovi zdravlja, bolnice , klinički centri, instituti