PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS

1. PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS Enfoque Conductista

2. PROCEDIMIENTOS • Un programa de tratamiento incluye diversas combinaciones de procedimientos referidos a los antecedentes y los resultados. No existen fórmulas generalizadas • Uno de los criterios para seleccionar procedimientos se basa en que el problema sea un déficit o un exceso de conducta. • Acrecentar el vigor de una conducta determinada • Adquisición de nuevas pautas de respuesta • Eliminación o reducción de conductas excesivas

3. ACRECENTAMIENTO DE LA RESPUESTA • MANEJO DE LA CONTINGENCIA Es el nombre que se da a los métodos que implican manipulación del refuerzo. El refuerzo se define exclusivamente por su efecto sobre la conducta. El refuerzo positivo implica la presentación de un estímulo una vez emitida una respuesta y su efecto es acrecentar la intensidad de esa respuesta. Puede hacerse depender la eliminación de un estímulo negativo de una conducta deseada (refuerzo negativo)

4. Refuerzo positivo y negativo Generan cuatro métodos de entrenamiento: • Entrenamiento por recompensa: si das la respuesta, te doy una recompensa • Entrenamiento por privación: si no das la respuesta, te saco la recompensa. • Entrenamiento por huída: si da la respuesta, evitás un castigo. • Entrenamiento por evitación: si no das la respuesta, te castigo Deben estar presentes tres elementos fundamentales: • Elegir una recompensa verdaderamente efectiva para el sujeto • Dar la recompensa sobre una base precisa y planificada cuando manifieste la conducta deseada • Asegurar que sea posible la obtención de una recompensa.

5. Reforzadores Los reforzadores generalizados son: alabanza, atención, palabras de aliento, sonrisas, afecto, privilegios, tiempo libre, alimento, dulces, juegos o dinero Los estímulos nocivos en la “vida real” suelen ser: gritos, reprimendas, desaprobación, golpes, y otras sanciones, mientras que en la labor terapéutica suelen ser la suspensión o el costo de la respuesta. Los reforzadores condicionados son algunos reforzadores comunes, de por si neutrales (estrellas, fichas, puntos) pueden ser intercambiables por reforzadores primarios (alimentos, alabanzas o privilegios) y adquieren propiedades de refuerzo. Los reforzadores sociales son la concesión de atención o la aprobación, que son los que generalmente se encuentran disponibles en el aula. El 85% de los problemas de conducta pueden controlarse por medio de los reforzadores sociales Los reforzadores contingentes (Premack) se basan en el principio de que la oportunidad o el privilegio de realizar actividades placenteras suele reforzar actividades o conductas no tan preferidas. Se la llama la regla de la abuela: “primero trabajás y después jugás” o “ hace lo que yo quiero antes de hacer lo que vos querés.

6. Manejo de la contingencia • El efecto del refuerzo no es un simple sello en el proceso. Depende de que la persona perciba una relación causal entre su conducta y la recompensa. • La anticipación (expectativa) de la satisfacción de metas influye de modo significativo en la conducta. • Es muy importante el principio de que el vigor de una asociación entre un E y una R depende en parte del número de veces que se reforzó dicha asociación. • El refuerzo inmediato es más eficaz que el diferido. • Los programas de refuerzo dependen del tiempo transcurrido o el número de R. Los intervalos pueden ser regulares o irregulares. • Otra consideración importante se refiere a saciedad y privación. Si hay saciedad, el estímulo pierde capacidad de producir la R deseada. La privación tiene efecto opuesto, aumentando la potencia del refuerzo.

7. Utilización del refuerzo positivo • El refuerzo positivo es el indicado como método de cambio, cuando: • El sujeto debe incorporar una nueva conducta en su repertorio, • Debe acrecentarse el vigor de una pauta de conducta ya adquirida, • El fortalecimiento de una conducta particular tiene por efecto la disminución del vigor de una conducta incompatible indeseable. La combinación de castigos y refuerzos se denomina como principio de la vara y la zanahoria.

8. Contratos • Las contingencias de refuerzo pueden explicitarse en forma de contratos referidos a la conducta (acuerdos) entre padres o maestros e hijos o alumnos. • Ambas partes firman el contrato en el que se señala que se aceptan los términos del acuerdo. En él se especifica la relación entre las conductas deseadas y las consecuencias de dicho cambio. • Lo ideal es que contengan cinco elementos: • Detallar condiciones y privilegios con que cada una de las partes espera beneficiarse. • Las conductas por modificar deben poder observarse sin dificultad • El contrato impone sanciones para el incumplimiento de lo establecido • El contrato puede contener una cláusula donde se especifican bonificaciones que concedan a la ejecución de la conducta deseada de modo continuado por un período de tiempo prolongado, privilegios extra, actividades especiales o más tiempo libre. • El contrato debe contener un medio de comprobar el índice de refuerzo positivo dado y recibido. Se mantiene un registro para informar a cada uno de los participantes del modo en que el programa progresa.

9. Economía de fichas • La economía de fichas es un sistema de trabajo incentivado. Los participantes reciben fichas cuando manifiestan una conducta adecuada y, posteriormente, por toda una variedad de refuerzos de estímulo. Las fichas tienen valor de cambio preestablecido. Es un sistema paralelo al modo en que se utiliza el dinero en la sociedad. Tiene las siguientes ventajas: • Permite que las consecuencias de cualquier respuesta se apliquen en cualquier momento • Cubren la demora transcurrida entre las respuestas requeridas y los refuerzos acumulados • Mantienen el desempeño de la conducta deseada durante períodos prolongados • Permiten que las secuencias de respuestas se refuercen sin interrupción • Los efectos reforzantes de las fichas son independientes del estado fisiológico del sujeto y están menos sometidos al fenómeno de saciedad • Permiten la utilización de los mismos reforzadores con individuos que prefieren distintos tipos de estímulos

10. CONTROL DEL ESTÍMULO • Se relaciona con el grado en que el valor de un estímulo antecedente determina la probabilidad de que se dé una respuesta condicionada. (Terrace, 1966) • Los padres a menudo se quejan de que sus hijos “no hacen caso” o “saben lo que tienen que hacer pero no lo hacen”. Estos son ejemplos de un control de los estímulos defectuoso. • La regla fundamental para corregir un control de los estímulos defectuoso, consiste en lograr que el niño manifieste la conducta (o una aproximación a ella) mientras presta atención al estímulo que debe controlarla. • Existen varias maneras de reinstaurar el estímulo discriminativo

11. Refuerzo diferencial en el entrenamiento de la discriminación • Cuando se debe enseñar a actuar de un modo determinado en ciertas circunstancias pero no en otras, se ayuda al sujeto para que identifique las señales que permiten diferenciar las circunstancias. • Se refuerza repetidamente la respuesta apropiada en presencia del ED pero nunca en circunstancias inadecuadas. (Refuerzo diferencial) • El aprendizaje siempre incluye saber qué hacer y cuando hacerlo. Se enseña la adquisición de una nueva conducta utilizando refuerzos y procedimientos de modelación; se la condiciona para que se manifieste de manera adecuada mediante la aplicación del refuerzo y las técnicas del control de los estímulos.

12. Indicios y apuntalamiento • Para que un sujeto aprenda a actuar en un momento determinado, es necesario que responda a indicios que le den la pauta de la ejecución correcta antes de esperarla y no después de que se haya desempeñado incorrectamente. • Los indicios externos no son siempre claros. Los padres suelen generar ambigüedad. Puede suceder que le pidan al niño que haga algo o no lo haga después de muchas dudas anímicas y debates interiores. El resultado es la prevaricación y además, es probable que la orden se dé de manera vaga e insegura o con voz que delata el temor de la derrota. • Apuntalamiento es un término genérico que se refiere a cualquier indicio presentado antes de la manifestación de la conducta que aumenta la probabilidad de que esta se emita. • Conceder atención es crucial para establecer el control de los estímulos. La manipulación gradual de las señales es un procedimiento para ir disminuyendo el control de los estímulos. Si los indicios se retiran, se denomina supresión. Si gradualmente se introducen nuevos indicios se denomina introducción.

13. Procedimientos de adquisición de respuestas. Modelación • El procedimiento de modelación hace posible la formación de nuevas respuestas haciendo que los refuerzos sean contingentes en relación con sucesivas aproximaciones a la conducta apuntada. • Los pasos sucesivos hasta la conducta final requieren un criterio cada vez más riguroso acerca de la aproximación que debe reforzarse. • Se logra definiendo los pasos que el niño debe y puede dar, de modo de ir aproximándose más y más al resultado final. Es el principio de aproximación sucesiva.

14. Modelos – Aprendizaje por observación Con el fin de que un niño aprenda una nueva pauta de conducta se le brinda la oportunidad de observar a una persona que se comporta de la manera deseada y las consecuencias que esto tiene para ella. Puede usarse con eficacia en al menos tres situaciones clínicas: • La adquisición de pautas nuevas o alternativas de conducta que el niño no ha manifestado nunca antes, a partir de la observación de un modelo (habilidades sociales o autocontrol) • El aumento o la disminución de respuestas que ya figuran en el repertorio del niño mediante demostraciones de la conducta adecuada, realizadas por modelos de reconocido prestigio (desinhibición de timidez, miedos adquiridos como fobias o eliminación de conductas impulsivas y antisociales) • El acrecentamiento de conductas ya aprendidas por el niño y para la que no existen inhibiciones ni constricciones. Ordinariamente es posible identificar individuos significativos para el niño en su grupo de pares o adultos, cuya conducta suele ser imitada a causa del prestigio con que cuentan. Las consecuencias de la conducta ejemplificada son un factor determinante de la imitación.

15. Modelos – Aprendizaje por observación • Bandura (1973) provee una serie de principios muy útil para la adquisición de conductas alternativas por modelado: • Deben evaluarse las condiciones que mantienen las acciones desviadas • Se les enseña a los agentes del cambio la naturaleza de las modificaciones requeridas • Es necesario procurar modelos que ejecuten acciones alternativas socialmente aprobadas. • La ejercitación de esas conductas requiere supervisión • Se amplía la gama de destrezas relacionadas con las conductas alternativas • Se dispone que las acciones alternativas tengan un feliz resultado • Se le da al niño una retroalimentación constante acerca de su desempeño • Se disponen y presentan las acciones alternativas en orden de dificultad creciente • Se logra la generalización de las nuevas conductas adquiridas desencadenándolas y recompensándolas en tantos contextos diferentes como sea posible.

16. Procedimientos para el decrecimiento de respuestas Cuando una conducta determinada se manifiesta con frecuencia, intensidad o magnitud excesiva, o cuando se emite una respuesta en condiciones que el medio del niño considere inadecuadas, la tarea consiste en lograr que la conducta se limite a una manifestación mas aceptable socialmente. Para facilitarlo se debe elegir entre una variedad de técnicas que pueden utilizarse de a una o combinadas: • Entrenamiento de destrezas • Alteración de los estímulos discriminativos • Corrección del control defectuoso de los estímulos • Reducción de los estímulos negativos • Desensibilización y relajación • Promoción de conductas alternativas • Castigo • Autocontrol

17. ENTRENAMIENTO DE DESTREZAS Muchos niños carecen de las destrezas fundamentales para enfrentar la vida. Por ello, se conducen de forma conflictiva ante muchas tensiones. El objetivo es mejorar su competencia adquiriendo nuevas habilidades. Los terapeutas conductistas utilizan el desempeño dramático de papeles para que las personas aprendan nuevas destrezas mediante el ensayo de conducta dirigido. Se suele pedir que desempeñe un papel que no sea normalmente el suyo o desempeñar un papel normal en un escenario que no es habitual. Con este método se enseñan destrezas muy básicas para controlar la ansiedad (usar el teléfono, entrevistas laborales o enfrentar provocaciones).

18. ALTERACION DE ESTIMULOS DISCRIMINATIVOS • Es posible eliminar una conducta suprimiendo o alterando los estímulos discriminativos que señalan refuerzo o los indicios que señalan castigo • La alteración del estímulo constituye el proceso de cambiar los ED que estuvieron presentes cuando la conducta conflictiva quedó reforzada en el pasado. • Por ejemplo, si un alumno conversa siempre con su vecino, el maestro le pide que se cambie de asiento. Así, se cambia el escenario que fue ocasión de que conversara. • La alteración de estímulos tiene por efecto de corto plazo la reducción de la conducta indeseada. Es probable que la vuelta a los acontecimientos estimulantes originales produzca la renovación de la conducta conflictiva. • Sirve para obtener más tiempo con el objeto de alentar alguna conducta alternativa más apropiada a través del refuerzo positivo

19. Corrección del control defectuoso de los estímulos Se debe lograr que el niño ejecute la acción requerida en presencia del estímulo que le sirve de control. Ejemplo: Un caso de una niña de 10 años cuya madre se quejaba de que la atormentaba con el hábito de tirar al piso el abrigo al entrar en la casa. La madre había insistido infructuosamente en que lo recogiera y lo pusiera en su sitio. La respuesta quedó eliminada cuando la madre, en lugar de pedir que recogiera la ropa, le pedía que se la pusiera nuevamente volviera a la calle y entrara de nuevo, colgando el abrigo en el lugar correspondiente. • REDUCCION DE LOS ESTÍMULOS NEGATIVOS Muchos estímulos negativos instigan conductas conflictivas: la intimidación, las bromas humillantes, dolorosas o amenazadoras, la privación del cuidado adecuado, los derechos o las oportunidades. La reducción de estos estímulos puede acompañar la reducción de la conducta indeseada.

20. DESENSIBILIZACION Y RELAJACIÓN La relajación es incompatible con conductas emocionales como el miedo, el enojo o la frustración. Es posible enseñarle a un niño a relajarse cuando se siente frustrado, agitado o enojado. El método más utilizado es el de Jacobson Sobre este procedimiento, Wolpe desarrolló la técnica de desensibilización sistemática, también denominada Contracondicionamiento o inhibición recíproca. No existe acuerdo definitivo sobre el fundamento teórico de este enfoque, aunque es muy eficaz para eliminar fobias y reacciones ansiosas inadecuadas. Wolpe desarrolló otros métodos como la aserción ante situaciones ansiógenas o la inundación por enfrentamiento inmediato y sostenido con estímulos intensamente negativos, sea in vivo o de manera imaginaria

21. PROMOCIÓN DE CONDUCTAS ALTERNATIVAS El refuerzo, fundamental para adquirir respuestas, es útil también para eliminar respuestas indeseables, fortaleciendo conductas alternativas incompatibles. El enfoque básico es seguir el paradigma del contracondicionamiento. Los refuerzos pueden administrarse de acuerdo a: • Refuerzo diferencial de otras conductas (RDO): Se indica en circunstancias en las que es conveniente interrumpir el refuerzo de una conducta indeseable sin reducir el monto general de refuerzo. Es ideal para niños con comportamiento desordenado, indisciplina, hiperactividad y agresión. Se debe lograr que los E reforzadores sean contingentes con R que no manifiesten la conducta indeseada. Es de fácil utilización • Refuerzo de conductas incompatibles (RCI): Consiste en reforzar positivamente un tipo de conducta incompatible con la actividad indeseada o que no pueda adoptarse al mismo tiempo que ella. Utiliza conductas prosociales. Reduce los efectos colaterales de protesta y rebelión que generan los procedimientos de castigo y extinción.

22. CASTIGO • Básicamente existen dos procedimientos de castigo: dar un estímulo negativo o privar el acceso a una recompensa. Se define como el proceso por el que a una respuesta se hace seguir un E cuyo resultado es la disminución del índice de dicha respuesta. Para Skinner, las consecuencias del castigo tienen corto alcance. Puede generar consecuencias colaterales indeseables como la vacilación e indecisión provocadas por un conflicto entre la aproximación y la evitación y, probablemente, miedo, ansiedad, rabia y frustración que terminan entorpeciendo el funcionamiento social normal. Se utilizan: • la estimulación negativa • la extinción (eliminación del refuerzo) • la suspensión del refuerzo positivo (SUS): se lo recluye temporariamente al manifestar conductas desadaptativa en un lugar desprovisto de interés. • el costo de la respuesta (CR): retiro de montos específicos de refuerzos ante conductas indeseables. Puede ser por sobrecorrección restitutiva, corrigiendo, o sobrecorrección con práctica, ensayando conductas correctas

23. AUTOCONTROL • Es parte de un continuum con el control externo. Una persona tiene autocontrol cuando, en ausencia relativa de constricciones externas inmediatas, adopta la conducta cuya probabilidad previa había sido menor que a de la conducta alternativa posible. Así, cuando una persona manipula su propio medio para producir cambios en su conducta de acuerdo con cierta norma, decimos que tiene autocontrol • Es la meta de la modificación de la conducta, ayudar a que los individuos tengan control de su propia conducta y que alcancen los objetivos que él mismo se ha impuesto. Depende de la edad y de la madurez. • Puede considerarse en términos de la manipulación sistemática de los acontecimientos estimulantes antecedentes y las consecuencias de la respuesta.

24. Autocontrol de las condiciones antecedentes • Exige la manipulación de los estímulos que desencadenan, refuerzan o discriminan lso procesos simbólicos del joven que influyen en su conducta desadaptativa. • L aprueba del autocontrol consiste en la capacidad de reducir al mínimo la tentación por la temprana interrupción de las secuencias conductuales que terminan con la transgresión de alguna norma autoimpuesta. Cuando la conducta está bajo el control del estímulo le debe ser posible eliminar o disminuir la conducta indeseable y acrecentar la deseable mediante ciertas modificaciones del medio. • La adolescente con problemas de peso puede autoimponerse la regla de no comer nunca salvo en su casa y alejarse, cuando sea posible, de los estímulos alimenticios, evitando la cocina o pidiendo a los familiares que o coman delante de ella. • La técnica del fortalecimiento de los indicios exige volver favorables las condiciones para que la persona practique la respuesta en una situación específica en la que anteriormente no estaba asociada a los indicios ambientales. El estudiante, con mala conducta de estudio puede ser alentado a estudiar en lugar para que los indicios ambientales connoten la conducta de estudiar.

25. AUTOINSTRUCCIÓN Luria propone tres etapas en el control verbal de la iniciación y la inhibición de las conductas motrices voluntarias. • En la primera etapa el discurso de los demás controla y dirige la conducta del niño • La segunda etapa se caracteriza porque el discurso manifiesto del propio niño se convierte en regulador efectivo de su conducta. • Finalmente, el discurso manifiesto o interior del niño llega a asumir una función de autocontrol. Los procedimientos de autoinstrucción se concentran en el entrenamiento de las destrezas de autocontrol, la resistencia a la tentación, la demora de la gratificación, la resolución de problemas, la lectura y la creatividad. El método de entrenamiento de la autoinstrucción es flexible y, habitualmente, sigue el principio de las aproximaciones sucesivas. Es posible entrenar a niños para que controlen su conducta diciéndose “pará, mirá y escuchá” o “ contá hasta diez”.

26. MODIFICACIÓN DE FALSAS CREENCIAS • Si se corrigen las cogniciones irracionales que promueven conductas desadaptativas, la ansiedad asociada con ellas puede reducirse, además de las conductas instrumentales de evitación. Esto se logra mediante exposiciones o explicaciones racionales.

27. CONTRACONDICIONAMIENTO • El contracondicionamiento positivo que exige la utilización de imágenes emotivas y el contracondicionamiento negativo que implica la utilización de la desensibilización encubierta son otros dos procedimientos de control de los antecedentes que pueden resultar útiles para reducir estímulos que desencadenan respuestas conflictivas. • Los estudios indican que las consecuencias negativas imaginadas suelen ser tan eficaces como el castigo físico para reducir las frecuencias de las conductas. • La sensibilización encubierta es una técnica autopunitiva muy utilizada. La persona imagina la conducta que debe reducirse y luego imagina vívidamente una consecuencia muy hostil. Se utiliza para alcoholismo, obesidad, homosexualidad y actividades delictivas.

28. AUTOCONTROL DE LAS CONDICIONES RESULTANTES Se enseña a reorganizar las contingencias que influyen en la conducta de modo tal que logren experimentar beneficios de amplio alcance, aun cuando deban abandonar algunas satisfacciones o tolerar algunas incomodidades en un principio. • Primero se analiza la conducta a controlar, sus condiciones antecedentes y consecuentes. • Después, se identifican las conductas que aumentan la probabilidad de que se lleven a cabo acciones adecuadas y las que entorpecen la emisión de R indeseables. • Finalmente, se aplica el refuerzo para alterar la probabilidad de que se dé la conducta tratada.