MEDULA SSEA

1. MEDULA ÓSSEA SIMONE GIANELLA VALDUGA

2. ANATOMIA E FISIOLOGIA : A medula óssea é composta por três elementos: osso trabecular medula óssea vermelha medula óssea amarela

4. MEDULA ÓSSEA VERMELHA (MV): Fração hematopoeticamente ativa da medula, que produz células sanguíneas: Eritrócitos: Oxigenação Granulócitos: Imunidade Trombócitos(plaquetas): Coagulação Estroma de suporte

5. MEDULA ÓSSEA AMARELA (MA): Composta predominantemente por adipócitos mas também possui elementos celulares ativos. MV: 40% água 40% gordura 20%proteína MA: 15% água 80% gordura 5%proteína

6. RM DA MEDULA ÓSSEA NORMAL: Sequência de pulso mais importante: SPIN-ECHO T1 MA: sinal semelhante a gordura subcutânea MV: sinal intermediário (sempre mais alto que o sinal do músculo ou disco intervertebral).

12. CONVERSÃO MEDULAR: No nascimento há hematopoese ativa em todo o esqueleto A CONVERSÃO MV=MA ocorre durante o crescimento de uma forma previsível e ordenada e está completa por volta dos 25 anos (padrão adulto)

13. PROGRESSÃO DA CONVERSÃO DA MEDULA VERMELHA EM AMARELA ESQUELETO INTEIRO: Das extremidades para o esqueleto axial Mãos/pés==antebraços/pernas==úmeros /fêmures==Pelve/coluna vertebral

14. OSSOS LONGOS INDIVIDUAIS: Epífises/ apófises Diáfises Metáfises distais Metáfises proximais

15. RESNICK

16. INTRODUÇÃO: Hoje a RM é a modalidade de imagem escolhida para avaliação da MO porque é a única capaz de visualizar diretamente a medula “in vivo”. Utilizada para escolher sítio apropriado para biópsia. Alta sensibilidade mas baixa especificidade para lesões neoplásicas sendo utilizada para estadiar doenças.

17. RM é melhor que cintilografia óssea (cintilo) para avaliar metástases na coluna, pelvis e extremidades Cintilo é melhor para calota craniana e costelas. RM corpo inteiro: lesões salteadas metástases estadiamento de doenças hematopoéticas T1, STIR e pós contraste(*).

18. RM é o método mais sensível para detecção de metástases ósseas. INDICAÇÕES: Planejamento de cirurgias Monitorar terapias Avaliação de doença residual Follow-up 3 semanas pós QXT avalia tamanho da lesão.

19. RM X CINTILO: Rm detecta infiltração tumoral antes que a cintilo detecte alt. Metabólicas ou estruturais. RM tem melhor resoluçõa espacial. INDICAÇÕES DE CINTILOGRAFIA: Avaliar atividade da lesão Avaliação de doenças multifocais Diferença entre lesão neoplásica de doenças inflamatórias (padrão de impregnação)

20. PROTOCOLO: T1 STIR T2 com fat menos sensível Contraste geralmente útil:Diferencia áreas de tumor ativo X MO normal X áreas necróticas (sítio de biópsia) Contraste com óxido de ferro: tu. Ósseos. No osso normal essas partículas são fagocitadas por macrófagos levando a ausência de sinal.

22. Alterações de MO em coluna (201 exames) Precisa usar T1 c/ gado para após STIR não ter visto nada? Se STIR normal: não precisa injetar Se STIR anormal: injeta Eur. Radiol ,mar 2005

23. Qual sequência é melhor para diagnóstico de met. neuroblastoma em MO 91 crianças COR T1, SAG STIR, COR T1 C/ GADO Conclusão: T1+T1 c/ gado Pediatr Radiol, may 2005

24. PROTOCOLOS: Dinâmica:Doenças difusas da MO (?) OUT FASE GRE: água e gordura não brilham. Ausência de gordura Brilha DIFUSÃO

27. PATOLOGIA MEDULAR: Cinco categorias amplas: Desordens mieloproliferativas Doenças de substituição medular Depleção medular Anormalidades vasculares Outras

28. DESORDENS MIELOPROLIFERATIVAS: BENIGNAS: Reconversão Mielofibrose Síndrome mielodisplásica Mastocitose Policitemia vera MALIGNAS: Mieloma múltiplo Leucemias Amiloidose

29. RECONVERSÃO DA MO AMARELA EM VERMELHA: Se a MO vermelha existente não pode suprir as necessidades individuais de hematopoese a hiperplasia dos elementos da medula vermelha poderá ocorrer, exatamente na sequência contrária a da conversão.

30. DEMANDA AUMENTADA DE HEMATOPOESE...(*) Achado incidental em mulheres obesas Anemias hemolíticas Necessidade de oxigênio aumentada: grandes altitudes, atletas de alto padrão Substituição/destruição da medula vermelha normal por desordens mieloproliferativas ou de substituição Fator estimulador de colônia de granulócitos.

31. METÁSTASES ÓSSEAS: São as lesões neoplásicas mais frequentes no osso. Nos homens:ca. Prostata Nas mulheres: neo. Mama Predileção por regiões de medula hematopoética. Esqueleto axial Esterno Costelas Calota craniana Porção proximal de ossos longos

32. TIPOS: OSTEOLÍTICAS: mama, brônquica, tireóide, rim. OSTEOBLÁSTICAS:próstata, mama, tumor gastrointestinal. MISTA:mama, próstata,tumor gastrointestinal

33. SINAL: HIPO T1 HIPER STIR, T2 c/fat Osteoesclerose marcante:HIPO T1 e T2 Após QXT ou RXT a hipointensidade em T1 e T2 pode representar fibrose. Met de melanoma: hiper em T1 e T2 Nível líquido: Met. Hemorrágica (raro).

34. APRESENTAÇÃO: ÚNICA MÚLTIPLA DIFUSA

36. Uso da difusão para diferenciar infiltração tumoral X frat benigna aguda 46 pac. Conclusão: sinal alto ou intermediário na difusão tem alta especificidade para diagnóstico de metástases na coluna Na fratura benigna o sinal geralmente é alto. Clin Imaging, mar 2004 Korea

40. CARACTERÍSTICA DAS LESÕES METASTÁTICAS: SINAL DO HALO: Anel de hipersinal circundando uma lesão óssea Componente de partes moles Envolvimento focal Destruição cortical Lesão apenas nos elementos anteriores Obs: gordura no centro da lesão indica benignidade

43. FRATURA PATOLÓGICA X FRATURA OSTEOPÊNICA RECENTE Ambas apresentam edema e impregnação após gadolíneo

44. FRATURA PATOLÓGICA: Envolvimento multifocal das vértebras não fraturadas Infiltração dos elementos posteriores Contorno posterior convexo Massa de tecidos moles perivertebral Bordas mal definidas GRE hipersinal em relação a vértebra normal DIFUSÃO:metástase brilha EJR,2005

45. FRATURA BENIGNA: Fragmentação vertebral Ruptura do disco Sinal parcialmente preservado no corpo da vértebra envolvido Fraturas múltiplas Sinal preservado nas vértebras não fraturadas ‘ SINAL DO LÍQUIDO ‘: área focal linear ou triangular de importante hipersinal em STIR GRE hiposinal em relação a vértebra normal EJR,2005

47. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS METÁSTASES: OSTEOLÍTICAS: linfoma,plasmocitoma,hemangioma atípico OSTEOBLÁSTICAS: osteoma(geralmente cintilo negativa) e osteoblastoma MISTAS: linfoma

48. LINFOMA: Doença de Hodgkin: envolvimento ósseo ou extranodal é incomum no momento do diagnóstico LNH: 20 a 40% dos pacientes apresentam infiltração da MO. Padrão pode ser focal ou difuso RM X Biópsia: RM + e Biópsia- RM mais sensível que cintilo Atualmente:RM + Biópsia RM escolhe o local da biópsia. Usada nos casos de transplante autólogo (medula não doente) EJR,2005

52. LEUCEMIA: Grupo heterogêneo de neoplasia que infiltra a MO com células brancas.

54. RM NA LEUCEMIA: Leucemia aguda: hiposinal difuso em T1 Útil para avaliar resposta ao tratamento e complicações da leucemia: cloroma, osteomielite e hematoma.

57. MIELOMA MÚLTIPLO: Proliferação neoplásica de plasmócitos Destruição do osso trabecular e osteopenia difusa Esqueleto axial:coluna, costelas, fêmur e pelve. HipoT1 HiperT2 Impregnação pelo gadolíneo Cintilo -

60. RM NA AVALIAÇÃO DE RESPOSTA AO TRATAMENTO: PÓS QXT E RXT A RM muitas vezes é capaz de documentar a conversão da MO anormal para normal A MO passa por um curso previsível de alterações durante e após terapia.

61. QXT: Durante a primeira semana a medula torna-se bastante hipocelular com edema e canais vasculares dilatados. Hipointensa em T1 e brilhante em T2 Após a primeirasemana: reaparecimento de células gordurosas seguidas por células hematopoéticas que se agrupam ao redor das células de gordura. Com o passar do tempo a medula torna-se brilhante em T1. Atenção com fator estimulador de colônia de granulócitos. Nos pacientes pós transplante de MO geralmente há aparecimento de gordura seguido de retorno gradual do tecido hematopoético regenerado (recaída?)

62. RXT: Destrói as células hematopoéticas Imediatamente após a terapia:hiposinal T1 Após duas semanas o sinal gradualmente aumenta pelo aparecimento de celulas gordurosas ( irreversível com doses= ou maiores 30-40Gy) Medula brilhosa em T1 limitada pelo portal

64. Biópsia da MO bilateral das cristas ilíacas tem baixa sensibilidade para infiltração da MO 30 pac. Com LNH RM pelve e fêmures:CORT1,T2 E STIR CONCLUSÃO: MR da pelve e fêmures é superior que a biópsia da MO para detectar infiltração da MO antes do tratamento e infiltração residual após o tratamento Jornal medico Saudita, jan2005

66. HETEROGENEIDADE MEDULAR: Áreas focais de medula vermelha podem ser difíceis de distinguir de lesões patológicas como metástases. Algumas publicações consideram o uso de sequências planejadas(gradiente eco dentro e fora de fase e difusão) para tentar determinar se tais imagens são compostas por medula vermelha ou não.

67. Focos de medula vermelha tem um pouco de gordura incorporada, enquanto as neoplasias substituem completamente a medula normal. Nestas sequências o sinal gerado pelo tecido que tem gordura é diferente do sinal gerado pelo tecido sem gordura. Benigno: Fora de fase: baixo sinal