MEDECINE PERINATALE: ORGANISATION

1. MEDECINE PERINATALE: ORGANISATION LES RESEAUX DE PERINATALITE Réseaux de soins périnatals Constats : naissance des NN à risque à distance des services de néonatologie faisabilité d’un dépistage précoce du risque périnatal Régionalisationdes soins périnatals Organisée par les décrets périnatalité d’octobre 1998 → classification des établissements d’obstétrique en fonction des soins NN - niveau I : pas de soins NN spécifiques - niveau II : unité de néonat A : sans secteur de SI B : avec secteur de SI - niveau III : unité de réa néonat (+ unité de néonat + secteur SI) Avec normes de fonctionnement et de personnel médical et paramédical Les consultations prénatales doivent dépister les facteurs de risque pour la mère et l’enfant et permettre ainsi le transfert anténatal ou transfert in utero (TIU) dans un établissement adapté Impose : consensus entre les professionnels information des patientes Engendre des contraintes pour les familles pour les médecins

2. ANNEXE Evaluation du niveau de risque des grossesses 2% niveau III 8% niveau II 90% niveau I Besoins en soins néonatologiques pour 1000 enfants - 820 NN normaux - 100 NN avec problèmes peu sévères ou transitoires → Maternité ou Service de Pédiatrie Générale - 60 NN à risque grave → Unité de Soins Continus ou Intensifs - 20 NN en détresse vitale → Unité de Réanimation

3. Réseaux de santé périnatals Intégration de tous les professionnels intervenant avant la naissance et en aval notamment PMI, CAMSP, HAD et des associations d’usagers (réseau ville-hôpital) Notion de communauté périnatale, véritable révolution culturelle • Dépossession de l’hôpital de son rôle central • Bouleversement des habitudes individualistes • « Irruption des usagers » aux attentes souvent contradictoires Mise en place du cahier des charges des réseaux de périnatalité (2006) avec - détermination des missions - modes de fonctionnement: document d’information du patient charte du réseau convention constitutive - dossier médical individualisé (papier ou informatisé) - évaluation obligatoire Preuve de l’efficacité de ces organisations : amélioration de la mortalité et de la morbidité maternelle et NN

4. L’ACTIVITE OBSTETRICALE Le diagnostic anténatal Sa généralisation • ↗ échographies : 5 / grossesse en 2010 1 à 2 % de femmes n’ayant pas les 3 écho recommandées • dépistage de la T21 : clarté nucale et marqueurs sériques: 85% (2010) caryotype par amniocentèse: 9% de la population (2010) Son organisation • institution des Centres Pluridisciplinaires de Diagnostic Prénatal (CPDPN)-1997 précisant les missions, les modalités d’agrément et le fonctionnement (évaluation) • contrôle des IVG pour motif médical • avis autorisé, collégial dans les situations difficiles Ses avancées techniques • abord vasculaire fœtal permettant diagnostic et traitement in utero • imagerie fœtale par IRM →Apprentissage de la collégialité → Amélioration indiscutable du service rendu → Augmentation de la prématurité provoquée

5. Médicalisation de la grossesse et de l’accouchement (données 2010) • Traitement d’une infertilité : 5,6 % des grossesses • Nombre de consultations : 10 en moyenne ! • Dépistage du diabète : 86 % • Dépistage (échographie du col, recherche d’une vaginose) de la MAP • Hospitalisation prénatale : 19 % • CS : 21 % (16 % en 1995) • Analgésie : 84 % (péridurale + rachianesthésie : 81 %) • Antibio-prophylaxie per partumde l’IMF à strepto B ( 2002) Médicalisation très importante globalement bien acceptée mais revendication d’une « démédicalisation » par des associations de femmes soutenant les « Maisons de Naissance » gérées par des sages-femmes Une solution intermédiaire consiste en un « espace physiologique de naissance » implanté au sein même des Maternités

6. ACTIVITE NEONATOLOGIQUE Avancées médico-techniques • Réanimation initiale des NN à terme sans oxygène • Réanimation initiale des prématurés avec insufflateur à pression contrôlée (Néopuff *) + PPC nasale • Utilisation du monoxyde d’azote inhalé dans l’HTAP • Hypothermie contrôlée des NN asphyxiés à terme Pas d’avancée technique majeure au cours de la 1ère décennie du XXIe Extension de la prise en charge des très grands prématurés (<28 SA) La promotion de l’allaitement maternel (AM) L’AM exclusif en maternité est passée de 40 à 60 % de 1995 à 2010 L’initiative « Hôpital ami des bébés » (IHAD) de l’OMS et l’UNICEF visant à faire respecter les conditions favorisant l’AM de plus en plus adoptée La limitation des transferts de NN(6,6% en 2010) Possible grâce à l’organisation régionale en réseau et aux TIU à une activité néonatologique de qualité en maternité De 1995 à 2010, les transferts hors établissements sont passés de 2,8 à 1%

7. TAUX DE PREMATURITE ET DE FAIBLE PN (naissances vivantes)(enquêtes nationales périnatales) En 2010: les grossesses gémellaires représentent 1,5 % du total la prématurité y est de 42 %, le faible PN(<2500g) de 49 % La santé périnatale en France métropolitaine de 1995 à 2010.Résultats des enquêtes nationales périnatales B Blondel et coll J GynecolObstetBiolReprod 2012;41

8. L’évaluation et la prise en charge de la douleur Ses conséquences néfastes sont prouvées depuis longtemps (Anand 1987) sont une préoccupation croissantes dans les soins Les mesures antalgiques, médicamenteuses ou non, sont utilisées en pratique quotidienne Les soins de développement Stratégie visant à favoriser un développement harmonieux chez le grand prématuré Bases théoriques - l ’environnement du prématuré en réanimation est agressif et délétère - l’observation du comportement du NN permet d’apprécier son niveau d’adaptation (réactions de stress et de bien-être) face aux stimulations Il faut apprendre à « lire les bébés » - des mesures pratiques concernant l’environnement et le soutien de l’organisation neurocomportementale sont efficaces pour faciliter l’adaptation du NN L’enfant est le régulateur de son développement - le soutien apporté aux parents dans leur compréhension du comportement de l’enfant leur permet de participer aux soins et favorise leur autonomie Implanter un programme individualisé de soutien du développement en réanimation néonatale : pourquoi, comment? J. Sizun et col. Arch. Pediatr. 1999; 6: 434-9

9. Exemples de comportement de retrait (stress) ou d’approche (bien-être) selon la théorie synactive du développement ( selon H.Als)

10. Efficacité Prouvée avec une diminution de la durée d’hospitalisation avec une amélioration probable du devenir neurocomportemental Applications pratiques Interventions isolées: succion non nutritive, massages, peau à peau… Stratégies globales: exemple du NIDCAP ou programme néonatal individualisé d’évaluation et de soins de développement Se heurtent à des obstacles non négligeables: coût de la formation, résistance des personnels, temps disponible… La méthode mère-kangourou S’adresse à des NN « stabilisés » dans  « l’esprit » des soins de développement Comporte le portage peau à peau quasi continu l’allaitement maternel exclusif une sortie précoce avec poursuite de la MMK et suivi rapproché mais avec de nombreuses variantes Est applicable dans tous les pays

11. DECONVENUES, LIMITES, ESPOIRS… Mortalité maternelle Définition: grossesse + 42 jours après l’accouchement (ni accidentelle ni fortuite) Remise en question de sa régression à partir des années 90 (11 p. 100 000) Causes: hémorragies + accidents thromboemboliques Facteurs favorisants: ↗ âge maternel↗ CS Institution d’un registre national: 50% des décès maternels sont évitables Prématurité Globalement, -augmentation régulière depuis les années 90 -causes: ↗ prématurité provoquée (35 - 40 %) facteurs de risque de la prématurité spontanée: grossesses multiples (AMP, ↗ âge maternel) facteurs socio-économiques et culturels Accroissement de l’extrême prématurité (<28SA: 5% des prématurés) Fréquence des complications graves: entérocolites, dysplasie broncho-pulmonaire des séquelles cognitives et comportementales Surtout si RCIU associé

12. Handicaps Problème non réglé par l’amélioration de la santé périnatale en raison de la part antérieurement méconnue des causes anténatales S’y ajoutent les séquelles de la grande prématurité Avancées juridiques et éthiques Loi relative aux droits des malades et à la fin de vie (loi Léonetti 2005) • Obligation d’éviter toute obstination déraisonnable • Autorisation d’un renoncement thérapeutique: abstention, limitation, ou arrêt des traitements • Obligation de mettre en place un traitement palliatif Réflexions et propositions autour des soins palliatifs en période néonatale P. Bétrémieux et col. Arch. Pédiatr. 2010; 17: 409-412 Le « blues » des professionnels Insuffisance quantitative des obstétriciens, pédiatres, anesthésistes Pression médico-légale Pression administrative et financière L’évolution vers la qualité et l’humanisation des soins

13. CONCLUSION • Les « déconvenues » de la Médecine périnatale correspondent à une évolution des populations soignées, notamment les très grands prématurés (non prises en charge auparavant) • Elles ne doivent pas faire oublier des succès incontestables concernant 98 % de la population néonatale liés à la qualité de la surveillance de la grossesse et de l’accouchement et du suivi des premiers jours de vie • Il importe de trouver une juste mesure à la médicalisation aussi bien pendant la grossesse et à l’accouchement que chez le NN pendant les 1ers jours de vie • La périnatologie ne se résume pas à la médecine périnatale. L’importance des facteurs socio-économiques et culturels ne doit pas être sous-estimée Avancées et déconvenues de la médecine néonatale en France F.GoldArchPediatr 2012;19