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Dott. A. Ferrando Pediatra di famiglia Ass. Pediatri Extra-Ospedalieri Liguri

Dott. A. Ferrando Pediatra di famiglia Ass. Pediatri Extra-Ospedalieri Liguri. 20%. 80%. Epidemiologia: 30-45/1000 in età < 5 ani 16-22/1000 tra 5 e 9 anni 7-16/1000 tra 9 e 16 anni Tasso ospedalizzazione 50%. K.B. Laupland, H.Dele Daviea in E-B Pediatrics di W. Feldman. Eziologia:

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Dott. A. Ferrando Pediatra di famiglia Ass. Pediatri Extra-Ospedalieri Liguri

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  1. Dott. A. Ferrando Pediatra di famiglia Ass. Pediatri Extra-Ospedalieri Liguri

  2. 20% 80%

  3. Epidemiologia: 30-45/1000 in età < 5 ani 16-22/1000 tra 5 e 9 anni 7-16/1000 tra 9 e 16 anni Tasso ospedalizzazione 50% K.B. Laupland, H.Dele Daviea in E-B Pediatrics di W. Feldman

  4. Eziologia: • Criteri per la diagnosi di polmonite • Difficoltà di identificazione della causa • Pochi studi prospettici sulla popolazione K.B. Laupland, H.Dele Daviea in E-B Pediatrics di W. Feldman

  5. Eziologia

  6. DIAGNOSI EMPIRICA Ci si può avvicinare alla diagnosi eziologia: 1)  Epidemiologia 2)  Caratteristiche cliniche della malattia 3)  Caratteristiche dell’ospite

  7. DIAGNOSI EMPIRICA Distinzione tra CAP (community Acquired pneumonia) NP (Nosocomial Pneumonia)

  8. NP (Nosocomial Pneumonia) >48 ore dal ricovero <7 giorni dopo la dimissione (ricovero di almeno 3 giorni)

  9. TIPICA ATIPICA Sviluppo improvviso Sviluppo progressivo Tosse produttiva Tosse secca Espettorato purulento con PMN e patogeni Espettorato scarso Dolore toracico Bruciore retrosternale Febbre elevata Scarsa febbre Leucocitosi Non leucocitosi

  10. Polmonite tipica: origine batterica con flogosi endoalveolare, con raccolta di essudati ricchi di cellule infiammatorie che riempiono gli spazi alveolari stessi. Ha sviluppo brusco, la tosse è produttiva, è presente leucocitosi, spesso dolore toracico dovuto all’interessamento della pleura, ipossiemia per il distrurbo del rapporto ventilazione/perfusione Addensamento parenchimale

  11. Polmonite atipica: sede prevalentemente interstiziale, pericapillare alveolare e peri broncovascolare, scarsa partecipazione dell’epitelio alveolare, gli alveoli rimangono ventilati, manca l’ipossiemia. Esordio con sindr influenzale, tosse secca , scarso quadro semeiologico ma presenza di quadro radiologico

  12. DIAGNOSI EMPIRICA Stato immunitario del soggetto (anche iatrogeno)

  13. Diagnosi in base all’età

  14. Fino a 3 mesi di vita: • Streptococchi tipo B • E. Coli e altri Gram – • Listeria monocytogenes • Clamidia trachomatis • Ureaplasma urealiticum • Citomegalovirus

  15. Da 3 mesi a 5 anni: • Virus (RSV, adenovirus, influenza, parainfluenza) • Pneumococco • Mycoplasma pneumoniae • Chlamidiae sp. • Stafilococco aureo • Haemophilus influenzae

  16. Età scolare: • Mycoplasma pneumoniae • Pneumococco • C. pneumoniae • Virus

  17. Diagnosi: • Valutazione clinica • Valutazione radiologica • Esami di laboratorio

  18. Nonostante gli aspetti tipici almeno tre studi hanno dimostrato la scarsa capacità della clinica, del Rx torace e dei criteri di laboratorio (VES e PCR) di differenziare le polmoniti virali dalle batteriche (livello evidenza II D)

  19. EBM: Qualità dell’evidenza: I: almeno uno studio RCT II–1: studi controllati non randomizzati II-2: studi analitici a coorte o caso controllo multicentrici II-3: evidenza ottenuta in tempi diversi III: opinioni di esperti o di commissioni di esperti Classificazione delle raccomandazioni: A: BUONA evidenza per effettuare l’intervento B: ADEGUATA evidenza C: SCARSA evidenza D) ADEGUATA evidenza per NON effettuare l’intervento E) BUONA evidenza Canadian Task Force on the Periodic Health Examination

  20. Valutazione clinica: Importanza dell’anamnesi e dell’esame obiettivo più nell’escludere la polmonite: assenza di tachipnea, distress respiratorio e riduz. del murmure vescicolare e della radiografia del torace per confermarla

  21. Chest radiograph in acute respiratory infections in children (Cochrane Review) Swingler GH, Zwarenstein M Studio su 522 pz. Ambulatoriali Età da 2 mesi a 5 anni. Reviewers' conclusions: There is no evidence that chest radiography improves outcome in ambulatory children with acute lower respiratory infection. The findings do not exclude a potential effect of radiography, but the potential benefit needs to be balanced against the hazards and expense of chest radiography. The findings apply to ambulatory children only. (livello I E)

  22. Esami di laboratorio: • Ematochimici • Microscopia • Ricerca di antigeni • Sonde di acidi nucleici • Colture

  23. Conta dei leucociti (talora gravi polmoniti batteriche hanno linfopenia o conta normale) PCR e VES (bassa sensibilità e specificità)

  24. Emocolture: Specificità del 100% Sensibilità scarsa: identificano il 10% dei casi

  25. Agoaspirati percutanei: raramente eseguiti in quanto invasivi

  26. Clin Infect Dis 2002 Mar 1;34(5):583-90 Etiological diagnosis of childhood pneumonia by use of transthoracic needle aspiration and modern microbiological methods. Vuori-Holopainen E, Salo E, Saxen H, Hedman K, Hyypia T, Lahdenpera R, Leinonen M, Tarkka E, Vaara M, Peltola H Hospital for Children and Adolescents, Helsinki University Central Hospital, 00029 HUS, Helsinki, Finland. elina.vuori@hus.fi 34 children. Aspiration disclosed the etiology in 20 (59%) of 34 cases overall and in 18 (69%) of 26 patients from whom a representative specimen was obtained. Aspiration's advantages are high microbiological yield and a relatively low risk of a clinically significant adverse event. Aspiration should be used if identification of the causative agent outweighs the modest risk of the procedure.

  27. Current Concepts: Community-Acquired Pneumonia in Children, McIntosh N Engl J Med 2002; 346:429-437, Feb 7, 2002. Review Articles Eziologia: 1)Difficolta’ di una diagnosi eziologia con i test antigenici 2) Ruolo della clamidia pneumonie nell’ eziologia in eta’ scolare e tra gli adolescenti accanto al Mycoplasma 3) Riduzione dell’incidenza di polmoniti del 35% negli USA dopo l’introduzione del vaccino eptavalente

  28. Diagnosi: Criterio clinico-epidemiologico numerosi studi che hanno cercato di risalire dalla clinica e l’epidemiologia alla eziologia si sono trovati a notare una grande sovrapposizione dei segni e sintomi tra le forme batteriche e quelle atipiche ( virali e micoplasma) Current Concepts: Community-Acquired Pneumonia in Children, McIntosh N Engl J Med 2002; 346:429-437, Feb 7, 2002. Review Articles

  29. Diagnosi: • Esami di laboratorio: • bassa sensibilita’ e specificita’ nel cercare di differenziare le forme batteriche dalle virali. • Meglio la conta dei neutrofili e soprattutto la • PCR ma i valori di cut-off per differenziare le • forme batteriche variano da 40 a 60 fino a 100mg/100 Current Concepts: Community-Acquired Pneumonia in Children, McIntosh N Engl J Med 2002; 346:429-437, Feb 7, 2002. Review Articles

  30. Diagnosi: • Radiografia del torace • Spesso, qualora letta in cieco, non sempre e’ specifica per differenziare infezioni batteriche da quelle virali Current Concepts: Community-Acquired Pneumonia in Children, McIntosh N Engl J Med 2002; 346:429-437, Feb 7, 2002. Review Articles

  31. Microscopia: • Utile • Molto utile su BAL, su aspirato polmonare • su campioni ottenuti con biopsia • (campioni che presentano più di 25 cellule squamose sono • contaminati da saliva)

  32. BAL Raramente eseguito nelle polmoniti non complicate

  33. Ricerca di antigeni: • Esistono in commercio kit per: • (Immunofluorescenza diretta e indiretta) • B. pertussis (tampone naso-faringeo) • L. pneumophila (strisci per apposiz. di tessuto) • C. trachomatis (secrezioni naso-faringee) • P. carinii (strisci per apposiz. di tessuto) • RSV (secrezioni naso-faringee) • Influenza A e B (secrezioni naso-faringee) • Parainfluenza 1-3 (secrezioni naso-faringee)

  34. Sonde di acidi nucleici: • Streptococco A • Mycobacterium tubercolosis • B. pertussis

  35. Diagnosi rapida

  36. Rapid tests for influenza and RSV • within the first 3–4 days viral shedding i • is most likely. • RSV antigen detection tests have a peak • sensitivity of 75%–95% in infants but

  37. One step CRP Whole blood Proteina C reattiva Test rapido immunocromatografico semi-quantitativo per la determinazione della concentrazione di Proteina C reattiva su siero, plasma o sangue intero

  38. T99-41 Sharon Snider: 301-827-6242 August 30, 1999 Broadcast Media: 301-827-3434 Consumers Inquiries: 888-INFO-FDA FDA CLEARS QUICK NEW LAB TEST FOR PNEUMONIA ANTIGEN FDA has cleared for marketing a simple, quick, first-of-a-kind urine test for detecting Streptococcus pneumoniae, one of the bacteria that is a leading cause of pneumonia.

  39. 93 % from 373 patients known to have pneumococcal pneumonia. 78 % accurate when performed on urine from 215 patients who had typical symptoms of pneumonia but may not have had the disease. Test results were not reliable in people who had been vaccinated for pneumonia within the past five days.

  40. Prossimi obiettivi: • Migliorare l’accuratezza della diagnosi • Aumentare le conoscenze dell’eziologia rispetto all’eta’ • Orientare la prescrizione al miglior rapporto costo/beneficio • Ottimizzare il ricorso al trattamento antibiotico per via parenterale • Ridurre il ricorso a procedure inutili

  41. Terapia • Canadian Medical Association • Algoritmo che tiene conto di: • eta’ • epidemiologia • clinica. • - Rx torace per confermare la diagnosi , • (Vista la bassa sensibilita’ dell’esame clinico e dell’anamnesi)

  42. Terapia • terza settimana fino al 3 mese • dopo i 5 anni • Macrolide

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