Neonato e profilassi con vitamina K Dott. Alberto Ferrando Pediatra di famiglia Presidente della sezione ligure della SI

1. Neonato e profilassi con vitamina K • Dott. Alberto Ferrando • Pediatra di famiglia • Presidente della sezione ligure della SIP • Presidente della Federazione Regionale • ligure dei Medici Chirurghi e Odontoiatri • Imperia 12 gennaio 2005

2. ASPETTI DA VALUTARE (tra più attori) • Scientifici • Deontologici • Farmacoeconomici • Sociali • Rapporti tra colleghi • Rapporti tra scienza, economia e deontologia

3. Art. 4 - Libertà e indipendenza della professione - L'esercizio della medicina è fondato sulla libertà e sull'indipendenza della professione.

4. TRE FORZE CHE INFLUENZANO LA SANITÀ: • Informatica • Genomica: da medicina preventiva a medicina predittiva? • Consumerismo: • tendenza dei consumatori a organizzarsi in • associazioni per difendersi dalla pubblicità indiscriminata e per tutelare i propri interessi nei confronti dei produttori

5. Art. 5 - Esercizio dell'attività professionale - Il medico nell’esercizio della professione deve attenersi alle conoscenze scientifiche e ispirarsi ai valori etici fondamentali, assumendo come principio il rispetto della vita, della salute fisica e psichica, della libertà e della dignità della persona; non deve soggiacere a interessi, imposizioni e suggestioni di qualsiasi natura. Il medico deve denunciare all'Ordine ogni iniziativa tendente a imporgli comportamenti non conformi alla deontologia professionale, da qualunque parte essa provenga.

6. Art. 12  - Prescrizione e trattamento terapeutico - La prescrizione di un accertamento diagnostico e/o di una terapia impegna la responsabilità professionale ed etica del medico e non può che far seguito a una diagnosi circostanziata o, quantomeno, a un fondato sospetto diagnostico. Su tale presupposto al medico è riconosciuta autonomia nella programmazione, nella scelta e nella applicazione di ogni presidio diagnostico e terapeutico, anche in regime di ricovero, fatta salva la libertà del paziente di rifiutarle e di assumersi la responsabilità del rifiuto stesso. Le prescrizioni e i trattamenti devono essere ispirati ad aggiornate e sperimentate acquisizioni scientifiche anche al fine dell’uso appropriato delle risorse, sempre perseguendo il beneficio del paziente.

7. www.dialogosuifarmaci.it La ricerca delle evidenze (e della informazione INDIPENDENTE) Nella pratica della EBM il medico deve essere capace, in risposta ai quesiti originati dall'incontro con il paziente, di ritrovare nella letteratura biomedica le migliori evidenze disponibili.

8. Le decisioni cliniche devono essere talmente ben motivate che se è ammissibile, doveroso che esse siano diverse per bambini diversi con lo stesso problema, non è invece ammissibile che siano diverse per lo stesso bambino con lo stesso problema nello stesso contesto socio-economico-politico-culturale e chi più ne ha più ne metta. Stefano Miceli Sopo

9. un comportamento uniforme dovrebbe essere stabilito a livello almeno comunale o provinciale creando, partendo dai punti nascita e dai Pronto Soccorsi, una rete sovradistrettuale scientifica ed organizzativa, con la partecipazione dei pediatri del territorio per evitare che un singolo centro metta in atto procedure differenti dalle altre strutture in quanto tale comportamento causa:

10. Confusione nei genitori di quel punto nascita e nei genitori di altri punti nascita (ma a me fanno questo e perché a te no? Oppure anche io voglio fare quell’esame)

11. Mette a disagio il pediatra curante, come è già successo a Genova, che deve cercare di spiegare o cercare di tranquillizzare un gruppo famigliare su cose che altri hanno deciso senza informarlo!!!!

12. 27 ottobre 2004 dalla mailing list forum@apel-pediatri.it ..dovremmo trovare il tempo per ridiscutere di alcune “banalità” che si possono ripercuotere negativamente sulla percezione di salute e di organizzazione pediatrica e, di conseguenza, sulla igiene mentale della famiglia e anche sulla immagine che diamo…..

13. gli ultimi tre neonati che ho visto ( e le cui mamme si conoscevano) hanno avuto tre consigli diversi per l’ombelico (niente, mercurocromo, acqua ossigenata e mercurocromo) con ombelico “sano”. Terapia con Vitamina K: 2 a Konakion e 1 a Vita K. 2 con integrazione con fluoro (fluormil). Allattamento al seno in tutte 3 i neonati . In due segnalata nella scheda il nome del latte da assumere. Due con unghie da “Nightmare” e lesioni da graffiamento ma con il consiglio di non tagliarle.

14. Ora è chiaro che nessuno vuole una pediatria di Stato ma una condivisione su queste cose che rappresentano un ABC dovrebbe essere doveroso da parte nostra pur del rispetto di reciproche e fisiologiche divergenze che non dovrebbero essere divergenze su opinioni (ho sempre fatto così) ma su evidenze pubblicate e bibliografia alla mano. Il tutto aggravato dalla disparità di vedute con altre figure che seguono la mamma e il neonato. ****

15. Vitamin K Deficiency Bleeding in Infancy (VKDB) Definition: VKDB due to a deficiency of activity of Vit K dependent coagulation factors ( II, VII, IX, X) and is corrected by Vit K replacement.( Sutor AH et al 1999 ) • Replaces “Haemorrhaghic disease of the newborn” (HDN) • neonatal bleeding often not due to Vitamin K • deficiency • VKDB may occur after the 4 week neonatal • period

16. Vitamin K : Controversies Vitamin K prophylaxis ORAL INTRAMUSCULAR Invasive Painful Haematomas Less efficacious Poor compliance ( Cornnelissen et al ) Lower peak levels Vomiting Regurgitation ( Sutor et al ) IS IT SAFE? Childhood Cancer

17. DIMENSIONI DEL PROBLEMA Malattia emorragica classica: incidenza 0,25%-1,7% dei nati a termine, in assenza di profilassi --> quasi azzerata dall’uso vitamina K per os o i.m. alla nascita Malattia emorragica tardiva: incidenza di 5-7/100.000, ma grave Schemi di profilassi della forma tardiva molto disomogenei

19. Prevention of vitamin K deficiency bleeding • with oral mixed micellar phylloquinone: • results of a 6-year surveillance in Switzerland.Schubiger G, Berger TM, Weber R, Banziger O, • Laubscher B; Swiss Paediatric Surveillance Unit. 475.000 neonati 18 VKDB In 13/18 there was pre-existing liver disease and in 4/18 patients parents had refused prophylaxis.

20. Sulla base delle evidenze analizzate emerge che lo schema basato sulla somministrazione per os o i.m. alla nascita, seguito dalla ripetizione settimanale delle dosi per os per i primi 3 mesi sembra ragionevole. Il problema della compliance è superabile, in Italia, dalla collaborazione dei pediatri di famiglia. Sembra consigliabile che la somministrazione della vitamina K i.m. sia riservata ai neonati a rischio * * *

21. CONCLUSION: Weekly oral vitamin K supplementation during the first 3 mo of life was an efficient prophylaxis against VKBD. Hansen KN, Minousis M, Ebbesen F. • A total of 507850 live babies were born in Denmark during the study period, November 1992 to June 2000 Acta Paediatr. 2003 Jul;92(7):802-5. . Weekly oral vitamin K prophylaxis in Denmark

23. 1. Vitamin K1 should be given to all newborns as a single, intramuscular dose of 0.5 to 1 mg.

24. 2. Additional research should be conducted on the efficacy, safety, and bioavailability of oral formulations and optimal dosing regimens of vitamin K to prevent late VKDB.

25. 3. Health care professionals should promote awareness among families of the risks of late VKDB associated with inadequate vitamin K prophylaxis from current oral dosage regimens, particularly for newborns who are breastfed exclusively.

26. Routine administration of vitamin K to newborns A joint position statement of the Fetus and Newborn Committee, Canadian Paediatric Society (CPS), and the Committee on Child and Adolescent Health, College of Family Physicians of Canada Paediatrics & Child Health 1997 2(6):429-31Reference No. FN97-01 Reaffirmed March 2004

28. Costo per i due differenti tipi di trattamento Lire Euro

29. Tale differenza di prezzo (che ricadrebbe totalmente sulle famiglie mentre il Konakion è in classe A) sarebbe giustificata solo se fosse dimostrata una maggior efficacia del prodotto. Inoltre non va sottovalutato il fatto che uno dei due prodotti è un parafarmaco e non è stato sottoposto ai controlli e sperimentazioni necessari per l’autorizzazione alla immissione in commercio come avviene per i farmaci. In base alla letteratura a disposizione (recensita su Medline) NON esiste tale evidenza per cui valutando:

30. Le motivazione della scelta di un farmaco che sono: Compliance: 90%: 1/die 70%: 2/die 50%: 3/die 30%: 4/die • Efficacia • Sicurezza • Costo • Car. organolettiche • N° delle somministr.

31. Non appare dalla letteratura più recente prova di maggior efficacia di un prodotto (vedi bibliografia e prossime due slide) per cui la scelta del tipo di prodotto in base alla valutazione del costo e del minor numero di somministrazioni è, allo stato attuale, inequivocabilmente a favore del prodotto (farmaco) da somministrare una volta alla settimana . (Vedi pubblicazione danese di Hansen e coll. (3)) Ricordiamo che non esistono studi randomizzati sulla efficacia Della somministrazione della vitamina K per via orale Nella prevenzione della VKDB tardiva (8)

32. Prophylactic vitamin K for vitamin K deficiency bleeding in neonates (Cochrane Review) From The Cochrane Library, Issue 4, 2004. Puckett RM, Offringa M Reviewers' conclusions: A single dose (1.0 mg) of intramuscular vitamin K after birth is effective in the prevention of classic HDN. Either intramuscular or oral (1.0 mg) vitamin K prophylaxis improves biochemical indices of coagulation status at 1-7 days. Neither intramuscular nor oral vitamin K has been tested in randomized trials with respect to effect on late HDN. Oral vitamin K, either single or multiple dose, has not been tested in randomized trials for its effect on either classic or late HDN.

33. Hansen KN, Minousis M, Ebbesen F. • Weekly oral vitamin K prophylaxis in Denmark. Studio durato 8 anni che ha coinvolto 400.000 neonati CONCLUSION: Weekly oral vitamin K supplementation during the first 3 mo of life was an efficient prophylaxis against VKBD.

34. Le società scientifiche “ritengono” che un prodotto Debba essere utilizzato in età pediatrica? • Si adoperano per far registrare il prodotto in classe A se esiste evidenza, altrimenti • Avviano degli studi RCT o osservazionali Il ricercatore ha responsabilità ?

35. L’amaro in fondo: Spesa sociale per le famiglie in Italia= 3,6% Media UE: 8,3% Iniziamo a pensare a come Migliorare a situazione dell’infanzia e delle famiglie? Iniziando da interventi efficaci e “cost-effectiveness”?

36. 1: Schubiger G, Berger TM, Weber R, Banziger O, Laubscher B; Swiss PaediatricSurveillance Unit. Prevention of vitamin K deficiency bleeding with oral mixed micellarphylloquinone: results of a 6-year surveillance in Switzerland.Eur J Pediatr. 2003 Dec;162(12):885-8. Epub 2003 Oct 24. PMID: 14576936 [PubMed - indexed for MEDLINE] • 2: Sutor AH. New aspects of vitamin K prophylaxis.Semin Thromb Hemost. 2003 Aug;29(4):373-6. Review. PMID: 14517749 [PubMed - indexed for MEDLINE] • 3: Hansen KN, Minousis M, Ebbesen F. Weekly oral vitamin K prophylaxis in Denmark.Acta Paediatr. 2003 Jul;92(7):802-5. PMID: 12892158 [PubMed - indexed for MEDLINE] • 4: American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn. Controversies concerning vitamin K and the newborn. American Academy ofPediatrics Committee on Fetus and Newborn.Pediatrics. 2003 Jul;112(1 Pt 1):191-2. PMID: 12837888 [PubMed - indexed for MEDLINE] • 5: von Kries R, Hachmeister A, Gobel U. Oral mixed micellar vitamin K for prevention of late vitamin K deficiencybleeding.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2003 Mar;88(2):F109-12. PMID: 12598498 [PubMed - indexed for MEDLINE] • 6: Zhou F, He S, Wang X. [An epidemiological study on vitamin K deficiency bleeding in infants under sixmonths]Zhonghua Yu Fang Yi Xue Za Zhi. 2002 Sep;36(5):305-Chinese. PMID: 12411188 [PubMed - indexed for MEDLINE] • Autret-Leca E, Jonville-Bera AP. Vitamin K in neonates: how to administer, when and to whom.Paediatr Drugs. 2001;3(1):1-. Review. PMID: 11220402 [PubMed - indexed for MEDLINE] • Puckett RM, Offringa M. Prophylactic vitamin K for vitamin K deficiency bleeding in neonates.Cochrane Database Syst Rev. 2000;(4):CD002776. Review. PMID: 11034761 [PubMed - indexed for MEDLINE] • Su CT, Hung FC, Huang CB. Hemorrhagic disease in a newborn due to inadequate vitamin K prophylaxis: casereport.Chang Gung Med J. 2000 May;23(5):309-13. PMID: 10916233 [PubMed - indexed for MEDLINE] • Bor O, Akgun N, Yakut A, Sarhus F, Kose S. Late hemorrhagic disease of the newborn.Pediatr Int. 2000 Feb;42(1):64-6. PMID: 10703238 [PubMed - indexed for MEDLINE]

37. 11: von Kries R, Hachmeister A, Gobel U. Can 3 oral 2 mg doses of vitamin K effectively prevent late vitamin Kdeficiency bleeding?Eur J Pediatr. 1999 Dec;158 Suppl 3:S183-6. PMID: 10650866 [PubMed - indexed for MEDLINE] 12: von Kries R. Oral versus intramuscular phytomenadione: safety and efficacy compared.Drug Saf. 1999 Jul;21(1):1-6. Review. PMID: 10433349 [PubMed - indexed for MEDLINE] 13: Schubiger G, Stocker C, Banziger O, Laubscher B, Zimmermann H. Oral vitamin K1 prophylaxis for newborns with a new mixed-micellar preparationof phylloquinone: 3 years experience in Switzerland.Eur J Pediatr. 1999 Jul;158(7):599-602. PMID: 10412823 [PubMed - indexed for MEDLINE] 14: Zipursky A. Prevention of vitamin K deficiency bleeding in newborns.Br J Haematol. 1999 Mar;104(3):430-7. Review. PMID: 10086774 [PubMed - indexed for MEDLINE] 15: Singh M. Vitamin K during infancy: current status and recommendations.Indian Pediatr. 1997 Aug;34(8):708-12. Review. PMID: 9492399 [PubMed - indexed for MEDLINE] 16: Solves P, Altes A, Ginovart G, Demestre J, Fontcuberta J. Late hemorrhagic disease of the newborn as a cause of intracerebral bleeding.Ann Hematol. 1997 Jul-Aug;75(1-2):65-6. PMID: 9322686 [PubMed - indexed for MEDLINE] 17: Cornelissen M, von Kries R, Loughnan P, Schubiger G. Prevention of vitamin K deficiency bleeding: efficacy of different multipleoral dose schedules of vitamin K.Eur J Pediatr. 1997 Feb;156(2):126-30. PMID: 9039517 [PubMed - indexed for MEDLINE] 18: Cornelissen EA, Hirasing RA, Monnens LA. [Prevalence of hemorrhages due to vitamin K deficiency in The Netherlands,1992-1994]Ned Tijdschr Geneeskd. 1996 Apr 27;140(17):935-7. Dutch. PMID: 8676974 [PubMed - indexed for MEDLINE] 19: Sutor AH, Dagres N, Niederhoff H. Late form of vitamin K deficiency bleeding in Germany.Klin Padiatr. 1995 May-Jun;207(3):89-97. Review. PMID: 7623433 [PubMed - indexed for MEDLINE] 20: Choo KE, Tan KK, Chuah SP, Ariffin WA, Gururaj A. Haemorrhagic disease in newborn and older infants: a study in hospitalizedchildren in Kelantan, Malaysia.Ann Trop Paediatr. 1994;14(3):231-7. PMID: 7825997 [PubMed - indexed for MEDLINE]