Dott. Alberto Ferrando Pediatra di famiglia Pres. SIP Liguria

1. Dott. Alberto Ferrando Pediatra di famiglia Pres. SIP Liguria Vicepresidente Ass. Pediatri Liguri (APEL) Presidente della Federazione Regionale degli Ordini dei Medici Della Liguria

2. ASPETTI DA VALUTARE (tra più attori) • Deontologici • Scientifici • Farmacoeconomici • Sociali • Rapporti tra colleghi • Rapporti tra scienza, economia e deontologia

3. Pensate che il pediatra (in qualunque contesto operi), che deve fare gli interessi del bambino che gli è affidato, debba sottolineare con i genitori anche l' aspetto economico di una qualsivoglia gestione della salute del bambino stesso quando, naturalmente, siano salvaguardati gli altri aspetti, qualitativi o altri ? O si dovrebbe limitare a consentirne l' uso (del latte della COOP) se gli viene proposto dal genitore stesso.” Stefano Miceli Sopo

5. “Alimentazione del lattante sano e con problemi: i latti sono tutti uguali? Un po’ di storia e un po’ di EBM” Marcello Bergamini

6. Negli ospedali e i pediatri" danno il latte che in quel momento devono "lanciare", xchè sono andati da loro i rappresentanti di una manrca anzichè un'altra...e poi fanno credere che sia un problema cambiare latte.Io ho trovato un ospedale che mi ha segnalato un tipo di latte, ma che poi mi ha detto che posso dare alla bimba quello che volevo, e lo stesso ha detto il mio pediatra!!!!x fortuna non tutti sono così!!!

8. Caro prezzi latte vaccino: è immorale che gadget e regali a medici e ospedali colpiscano il consumatore. Servono leggi e codici di autoregolamentazione

9. Un problema, ricorda infine l’Acp, che riguarda anche gli ospedali: “Le strutture ospedaliere dovrebbero imparare a comprare il latte e le incubatrici autonomamente, in farmacia, come fanno per gli altri prodotti, senza avvalersi dell’aiuto delle ditte, ed eliminando le turnazioni, che prevedono che ogni industria rifornisca per alcuni mesi, a turno appunto, il reparto di maternità degli ospedali”.

10. * “In effetti i servizi sanitari per i bambini, da quelli territoriali a quelli ospedalieri e specialistici, sono non soltanto estesi e assodati, ma anche in buona parte superflui. Le Divisioni pediatriche degli ospedali, ad esempio, risultano sistematicamente quelle con la più bassa percentuale di occupazione dei posti letto. I pediatri di famiglia sono sempre meno alle prese con una patologia degna di questo nome e devono contendere proprio agli ospedali una attività medica qualificata”. *Statistico. Ha progettato il Centro Nazionale di documentazione e analisi per l’infanzia e l’adolescenza per conto dell’Istituto degli Innocenti di Firenze

11. ANNO 2005 I623 - PREZZI DEL LATTE PER L'INFANZIA Provvedimento n. 14775 L’AUTORITÀ GARANTE DELLA CONCORRENZA E DEL MERCATO NELLA SUA ADUNANZA del 12 ottobre 2005 • Premessa. Tra il mese di maggio 2003 ed il mese di marzo 2004 sono pervenute all’Autorità varie segnalazioni di consumatori concernenti l’elevato livello dei prezzi del latte per l’infanzia, in particolare se confrontato al prezzo prevalente nei Paesi europei prossimi all’Italia. • L’istruttoria ha messo in evidenza come, nel periodo 2000-2004, le imprese abbiano posto in esserecomportamenti paralleli nella determinazione dei prezzi dei latti per l’infanzia, fissando prezzi assai elevati e di gran lunga superiori rispetto ai prezzi di prodotti equivalenti o comunque fungibili rilevati negli altri Paesi europei

12. DELIBERA: • che le società Heinz Italia S.r.l., Plada S.r.l., Nestlé Italiana S.p.A., Nutricia S.p.A., Milupa S.p.A., Humana Italia S.p.A., Milte Italia S.p.A. hanno realizzato un’intesa determinando il mantenimento di prezzi assai più elevati rispetto agli altri mercati europei. • che le imprese si astengano in futuro dal porre in essere comportamenti analoghi a quelli oggetto dell’infrazione accertata. • Sanzioni amministrative pecuniarie: da279.000 Euro a 3.300.000 Euro.

13. ANNO 2000 Provvedimento n. 8087 ( I328 ) LATTE ARTIFICIALE PER NEONATI L'AUTORITA' GARANTE DELLA CONCORRENZA E DEL MERCATO NELLA SUA ADUNANZA del 2 marzo 2000; • L’autorità delibera: • chele società Nestlè Italiana Spa, Heinz Italia Srl (ex Plada Srl), Nutricia Spa, Milupa Spa, Humana Spa e Abbott Italia Spa hanno posto in essere un'intesa tra imprese operanti sui mercati del latte di partenza • che,in ragione della gravità e durata delle infrazioni realizzate, alle società Nestlè Italiana Spa, Heinz Italia Srl (ex Plada Srl), Nutricia Spa, Milupa Spa, Humana Spa e Abbott Italia Spavenga applicata la sanzione amministrativa pecuniaria nella misura indicata nella seguente tabella: • Humana SpA 1.429.193.669 • Nestlè Italia SpA 1.392.060.000 • Heinz Italia Srl (ex Plada Srl) 1.291.020.000 • Milupa Spa 1.055.056.950 • Nutricia SpA 408.952.770 • Abbott SpA 332.312.700

18. Cosa facciamo con 20 euro Cosa facciamo con 60 euro Cosa facciamo con 120 euro Cosa facciamo con 90 euro Contributo per tutti i vaccini e le siringhe sterili e le attrezzature necessarie alla vaccinazione completa di un bambino contro le sei principali malattie mortali: difterite, pertosse, morbillo, poliomielite, tetano e tubercolosi Sali reidratanti per 1000 bambini contro le conseguenze mortali della disidratazione dovuta a malattie intestinali. E' un kit per levatrici per garantire un parto sicuro anche in assenza di strutture ospedaliere. Contiene garze, fasce, disinfettanti, forcipe, forbici sterili, stetoscopio, guanti, ecc. Acquisto di capsule di A per 2500 bambini. Un trattamento completo cura la cecità dovuta vitamina ad avitaminosi.

20. Spesa sociale per le famiglie 3,6% Media UE: 8,3%

22. Pediatra avvocato difensore del bambino?

23. Art. 4 - Libertà e indipendenza della professione - L'esercizio della medicina è fondato sulla libertà e sull'indipendenza della professione.

24. AUTONOMIA • Medicina: • - Paziente • To cure (terapia) • To care (assistenza) • -Comunicazione tra operatori • -Rapporto medico-paziente • Società BENEFICIALITA’ BENE COMUNE

25. BMJ 31 maggio 2003 (Volume 326, Issue 7400) No more free lunchesKamran Abbasi and Richard Smith • TRE FORZE CHE INFLUENZANO LA SANITÀ: • Informatica • Genomica: da medicina preventiva a medicina predittiva? • Consumerismo: • tendenza dei consumatori a organizzarsi in • associazioni per difendersi dalla pubblicità indiscriminata e per tutelare i propri interessi nei confronti dei produttori

26. Doctors have become dependent on the industry in a way that undermines their independence and ability to do their best by patients. Medical reform groups in the United States are calling for this greater distance in relationships with industry and for independent education and sources of information. The University of California is considering ending free lunches sponsored by drug companies, and American medical students are being asked to take a revised Hippocratic oath that forbids the accepting of money, gifts, or hospitality. These are moves that doctors worldwide should follow. Kamran Abbasi, deputy editor BMJ Richard Smith, editor BMJ

27. Art. 5 - Esercizio dell'attività professionale - Il medico nell’esercizio della professione deve attenersi alle conoscenze scientifiche e ispirarsi ai valori etici fondamentali, assumendo come principio il rispetto della vita, della salute fisica e psichica, della libertà e della dignità della persona; non deve soggiacere a interessi, imposizioni e suggestioni di qualsiasi natura. Il medico deve denunciare all'Ordine ogni iniziativa tendente a imporgli comportamenti non conformi alla deontologia professionale, da qualunque parte essa provenga.

28. Art. 12  - Prescrizione e trattamento terapeutico - La prescrizione di un accertamento diagnostico e/o di una terapia impegna la responsabilità professionale ed etica del medico e non può che far seguito a una diagnosi circostanziata o, quantomeno, a un fondato sospetto diagnostico. Su tale presupposto al medico è riconosciuta autonomia nella programmazione, nella scelta e nella applicazione di ogni presidio diagnostico e terapeutico, anche in regime di ricovero, fatta salva la libertà del paziente di rifiutarle e di assumersi la responsabilità del rifiuto stesso. Le prescrizioni e i trattamenti devono essere ispirati ad aggiornate e sperimentate acquisizioni scientifiche anche al fine dell’uso appropriato delle risorse, sempre perseguendo il beneficio del paziente.

29. Ragioniamo anche sulle vitamine!!!! Se utili non facciamole pagare Alle famiglie

31. 1. Vitamin K1 should be given to all newborns as a single, intramuscular dose of 0.5 to 1 mg.

32. 2. Additional research should be conducted on the efficacy, safety, and bioavailability of oral formulations and optimal dosing regimens of vitamin K to prevent late VKDB.

33. 3. Health care professionals should promote awareness among families of the risks of late VKDB associated with inadequate vitamin K prophylaxis from current oral dosage regimens, particularly for newborns who are breastfed exclusively.

34. Genova, 19 aprile 2005 Al Presidente dell’Ordine Dei Farmacisti della Provincia di Genova, Savona, Imperia e La Spezia Gent.mo Presidente, da qualche settimana è stato apposto in alcune Farmacie della Regione un manifesto che pubblicizza un prodotto alimentare, sostituto del latte materno, il cui testo termina con la frase: " Chiedi al tuo Farmacista". Siamo consapevoli che tra la categoria da Lei rappresentata e la nostra vi è sempre stata ed esiste una continua e proficua collaborazione nell’intento di dare ai cittadini le migliori informazioni scientifiche su tutti i prodotti, sia farmaceutici che alimentari. Nel caso particolare dell'alimentazione dei bambini a lui affidati, lattanti in particolare, il Pediatra, per cultura e preparazione scientifica, si considera, a ragione, il principale garante della scelta degli alimenti da consigliare caso per caso. Un tale manifesto, a nostro parere, può creare confusione e possibile turbativa del rapporto di fiducia tra le famiglie del bambino e il Pediatra. Nel rispetto, pertanto, delle rispettive responsabilità professionali e nell’ottica di quella collaborazione sopra ricordata, chiediamo che il succitato manifesto venga ritirato o, quanto meno, modificato. Con l’occasione porgiamo i migliori saluti

35. Caro Collega, da tempo vi è un tentativo da parte della grande distribuzione e di altre componenti del mondo commerciale di sostituire il Pediatra laddove occorra prescrivere un latte artificiale in carenza del latte materno. Per contrastare questa manovra abbiamo preparato una locandina, che alleghiamo, rivolta ai genitori, con la quale, in tono garbato e senza polemiche, si vuole riportare l’attenzione degli assistiti verso il Pediatra di Famiglia quale unico e vero interlocutore sulla prescrizione corretta del latte artificiale. Mentre siamo fiduciosi che questa iniziativa, richiesta da molti colleghi, incontri anche il Tuo consenso, cogliamo l’occasione per porgerTi i più cordiali saluti.

36. Cari Genitori, come ormai noto, il Pediatra, nel tutelare la salute dei vostri bambini, segue in ogni dettaglio, già dai primi giorni di vita, la loro alimentazione, mettendo in atto tutte le possibili iniziative per la promozione dell’allattamento materno. In questi ultimi anni, rispetto a quanto avveniva negli anni ’90, vi è stato un notevole incremento percentuale ( 20%) delle mamme che allattano ancora il proprio bambino sino all’età di tre mesi. Questo notevole risultato è da attribuire all’azione dei Pediatri di Famiglia che hanno ormai in cura il 94% dei neonati italiani. In questo compito la Pediatria di Famiglia collabora con i colleghi operanti nei “Punti Nascita” dove viene rafforzato il messaggio sull’importanza dell’allattamento materno, nell’ottica della continuità assistenziale. Già in alcuni centri, infatti, il Pediatra di Famiglia affianca il Pediatra Ospedaliero durante l’incontro inserito nel “Corso di Preparazione alla Nascita”. La promozione dell’allattamento al seno prosegue anche con l’intervento di Enti e Associazioni che tutelano la salute dell’infanzia e ne è prova la collaborazione, anche in ambito regionale, fra la Federazione Italiana Medici Pediatri e UNICEF. Vi sono, tuttavia, situazioni in cui il latte materno non è disponibile ed è necessario utilizzare un latte artificiale. Il Pediatra è sempre aggiornato sui progressi raggiunti nella ricerca sull’alimentazione del lattante e su come le industrie del settore applicano i risultati della ricerca per rendere il latte artificiale simile, il più possibile, per caratteristiche e composizione al latte materno. Anche in questi casi il Pediatra di Famiglia sarà l’interlocutore più scrupoloso nel darvi le migliori informazioni e le risposte più esaurienti sulle modalità per proseguire l’allattamento in modo sereno ed attento. Con simpatia I Pediatri Liguri UN BAMBINO….. IL SUO LATTE, IL SUO PEDIATRA

37. Doctors should choose and recommend only those infant formulas with compositions based on current scientific knowledge and on the nutritional requirements of infants. Berthold Koletzko (BMJ 2006)

39. E adesso … un po’ di EBM relazione di Marcello Bergamini sul sito www.apel-pediatri.it

40. LATTI DI PARTENZA CONTENENTI LC-PUFA (nei limiti consigliati) • Aptamil 1 • BabyBio 1 • Blemil Plus Forte 1 • Enfamil Premium 1 • Formulat 1 • Humana 1 • MediMilk 1 (solo DHA n:3) • Plasmon P.G. 1

41. Quesito: ci sono prove robuste del fatto che l’aggiunta di LC-PUFA ai latti formulati migliori qualche parametro clinico relativo alla crescita o allo sviluppo dei lattanti, oppure del fatto che una mancata integrazione determini un danno al lattante stesso?

42. Conclusioni Dalla revisione degli RCT in doppio cieco non sono emerse evidenze a supporto di un reale beneficio dell’alimentazione con formula supplementata con LC-PUFA né sullo sviluppo neurocognitivo o visivo nè sulla prevenzione delle allergie nei bambini sani e nati a termine.

43. B. Probiotici • DEFINIZIONE: supplemento alimentare di microorganismi vivi che influenza beneficamente l’animale ospite migliorandone il bilancio microbico • Bifidobatteri = 91% microflora lattanti al seno; Gram+, sporigeni, anaerobi obbligati • Lattobacilli = 1% della microflora; Gram+, non sporigeni, anaerobi non obbligati • Streptococchi (quantità minime) • Saccharomices boulardii Lattanti al poppatoio: bifidobatteri 70%, E. Coli, clostridi e stafilococchi

44. LATTI CON PROBIOTICI Neolatte 1 e 2 (Unifarm) Nidina 2 con probiotici (Nestlè) Pelargon 1 e 2 (Nestlè) BIFIDOBATTERI: 1 Milione/gr. alla produzione

45. … The Committee concludes thatfurther evaluation of the safety and efficacy of supplemental probiotic bacteria in dietetic products for infants is necessary. Each strain to be used must be evaluated at the range of doses intended for use, and minimal and optimal effective doses must be defined. Specific safety questions that should be addressed are the effects on nutrient use, the possible transfer of antibiotic resistance, the short- and long-term effects on the immune response, and the risk of infection. The Committee is concerned that the available data are not sufficient to support the safety of probiotics in healthy newborn and very young infants with immature defense systems, infants with immunocompromised systems, premature infants, and infants with congenital heart disease. …

46. … The addition of probiotic bacterial strains to infant foods prescribed for special medical purposes and used under strict medical supervision may be justified if a clinical benefit has been established in adequate clinical trials, even if a full evaluation of all safety aspects has not been performed, for example because of the limited number of patients to be treated with a the specific dietetic product. The Committee recognizes that there is evidence that some probiotic preparations have benefits on health and well-being. Reported benefits include a reduced severity of diarrhea, potential preventive effects on diarrhea, promising results of in vitro and animal studies on digestive and immune functions, and indications from human studies on possible short-term preventive and therapeutic effects on atopic eczema. In view of the potential for benefits on child health that might be achieved by the use of some probiotic bacteria, major efforts on their thorough evaluation are justified.

47. C. Prebiotici DEFINIZIONE: Un prebiotico è un componente alimentare non digeribile che influenza beneficamente il suo ospite stimolando selettivamente la crescita e/o l’attività di uno o di un numero limitato di batteri nel colon, migliorando così la salute dell’ospite (Gibson e Roberfroid 1995) Oligosaccaridi del LM: -lattosio + vari monosaccaridi - responsabili dell’alto potere bifidogenico del LM Galattooligosaccaridi: - derivati dal lattosio (sintetici) - basso peso molecolare (Gal-Gal-Glu) Fruttooligosaccaridi: - derivati dalla radice di cicoria (sintetici) - elevato peso molecolare (Fru x 9)

48. Quesito:esistono allo stato attuale prove di efficacia sul miglioramento dello stato di salute o dello sviluppo nei neonati che assumono latti supplementati con miscele di oligosaccaridi? Raccomandazioni: -nessun range prestabilito da ESPGHAN, Decreti Ministeriali o Scientific Committee on Food/European Commission - nessun divieto

49. Cochrane Database per <prebiotics> e per <oligosaccharides >: nessun risultato. • PubMedper <(prebiotics OR oligosaccharides) AND (infant formula OR infant nutrition)> LIMITI: Humans, ultimi 10 anni, All Infants:birth-23 months; Systematic Reviews • 2 risultati: uno rilevante (Kullen e Bettler 2005), ma firmato da ricercatori di una Ditta produttrice di latti. NUOVI LIMITI: sostituisco Systematic Reviews con RCT • 20 risultati pertinenti, di cui 4 potenzialmente rilevanti.

50. Latti formulati contenenti Prebiotici A. Di sintesi: • Aptamil 1 e 2 (GOS/FOS 9:1 – 0.4 gr/dl) • Conformil 1 e 2 (GOS/FOS 9:1 – 0.8 gr/dl) • Nutrilon 1 e 2 (GOS/FOS 9:1 – 0.4 gr/dl) • Formulat 1 (solo FOS a catena corta - 2.9 gr/dl) • Humana 1 (solo GOS – 4.8 gr/dl) • Lenilac 1 e 2 (solo GOS – 0.7 gr/dl) • B. Da fermentazione batterica: • Mellin 1 e 2 Progress (GOS) • Pantolac 1 e 2 (GOS)