Doença de Crohn

1. Doença de Crohn Bruno Fonseca Gabriel F. Neves Karen Bobato Valéria Santos Viviane Atet Yvelise Truppel

2. Histórico, Incidência e Epidemiologia • Morgagni – 1º caso documentado em 1761; • Crohn, Ginsburg e Oppenheimer – artigo detalhado em 1932; • É uma DII de origem não conhecida; • É a doença cirúrgica primária que mais afeta o ID – incidência anual de 3-7 casos/100.000; • Os dois sexos são afetados – adultos jovens na 2ª/3ª décadas de vida; • Tabagistas – 2x mais risco.

3. Etiologia • Causas propostas – infecciosa, imunológica e genética; - Agentes infecciosos: Mycobacterium paratuberculosis e o vírus do sarampo. - Fatores imunológicos – fenômeno auto-imune; - Fatores genéticos – presença de um locus no cromossomo 16q; • Outras possibilidades – fatores ambientais, dietéticos, tabagismo e psicossociais;

4. Patologia • Locais mais comuns – ID e IG; • Caracterizada pelo acometimento focal, assimétrico e transmural – qualquer parte do tubo digestivo (da boca ao ânus); • Características macroscópicas/Características microscópicas

6. Manifestações Clínicas / Complicações • Três formas principais: inflamatória, fistulosa e fibroestenosante; • Manifestações clínicas mais comuns são dor abdominal e diarréia, formação de fistulas e sintomas obstrutivos intestinais; - dor intermitente em cólica na parte inferior do abdome; - perda de peso; - períodos sintomáticos e assintomáticos; • DC predispõe ao CA de ID e IG – risco 20x maior ;

7. Manifestações Clínicas / Complicações • Manifestações extra-intestinais – 30% dos pacientes; • Complicações: - Estenoses inflamatórias ou associadas a fibrose intensa – quadros de suboclusão. - Fístulas: enterocutâneas, enterovesicais, retovaginais e enteroentéricas ou enterocólicas. Fístulas perianais (freqüente); - A colite fulminante e uma das complicações mais sérias; - Desnutrição e anemia.

8. Diagnóstico • O diagnostico é feito pela análise conjunta de dados endoscópicos, histológicos e radiológicos; • Padrão Ouro para caracterização dos estágios da doença – IADC.

11. Diagnóstico Diferencial

12. Terapia Nutricional • Para manter e/ou recuperar as condições nutricionais, obter uma eventual remissão da atividade da doença, reduzir as indicações cirúrgicas e as complicações operatórias; • Via enteral; • Indicações: - exarcebações agudas, graves e repetidas; - preparo pré-operatório de pacientes desnutridos, com fístulas digestivas, síndrome do intestino curto e retardo do crescimento; * Ômega-3 VO – melhora da sintomatologia e das lesões (↓ da inflamação e prevenção).

13. Rotina de Investigação • Admissão – Anamnese e Exame Físico • Hematoquezia • Dor abdominal tipo cólica • Febre • Síndrome consuntiva • Sinais de deficiência de vitaminas • Obstrução • Hx de outras doenças auto-imunes • HMP • HMF

14. Rotina de investigação • Semiologia armada • Imagem • Colonoscopia • EDA • Rx de intestino delgado • TC; US; RM  avaliação e investigação de complicações. • Fístulas, abcessos. • Labs • ASCA - anti-Sacaromyces cerevisae. Marcador mais especifico para DC (75%).

15. Rotina de investigação • Hemograma • Provas inflamatórias (pouco úteis) • Biópsia • Afastar os diagnósticos diferenciais • Estadiar a doença • Tratar o doente

16. Tratamento Clínico • Primeiramente, orientar o paciente sobre a natureza transitória e crônica da doença. • Ajuda na adesão ao tratamento. • Evitar AINEs; Antiespasmódicos e antidiarréicos • AAS; Ibuprofeno; Buscopan; etc.

17. Tratamento Clínico • Corticoterapia • Derivados aminossalicilicos. • Antibioticos. • Agentes imunomoduladores. • Outros. • Anticorpo anti-TNF;

18. Tratamento Clínico • Corticoterapia • Predinisona (0,75-1mg/kg/dia) ate remissão completa, com retirada gradual do medicamento. • Em casos graves pode-se associar hidrocortisona 100mg EV de 6/6h ou 8/8h por aproximadamente uma semana.

19. Tratamento Clínico • Derivados Aminossalicílicos • O principal representante e sulfassalazina (SSZ) (3-5mg/dia). Costuma ser mais efetiva para a RCU do que para DC.Os efeitos colaterais principais são a infertilidade masculina e a anemia. Náuseas, vômitos, diarréia e anorexia ocorrem em ate 50% dos casos.

20. Tratamento Clínico • Imunomoduladores • Azatioprina (AZA); 6-mercaptopurina (6MP); ciclosporina; metotrexate (MTX). • Metotrexate • antagonista do folato, interfere na sintese de DNA; inibe a formação de IL-2, IL-6, IL-8, interferon-γ e leucotrieno B4. • Doses semanais de 15-25mg IM ou SC.

21. Tratamento Clínico • Antibióticos • Ciprofloxacino e Metronidazol • Fechamento de fistulas perianais e perineais. • DC ativa melhora clinica e laboratorial, porem sem efeito sobre a remissão. • Anticorpo anti-TNF - Infliximabe • DC refratária • E administrado em infusão única a 5mg/kg a cada 3 meses. • Reações de hipersensibilidade em até 10% dos pcts. • Altíssimo custo (aprox. R$ 20.000,00 /ano)

22. Tratamento Cirúrgico • Limitadas às complicações. • “Surgical intervention is often life-saving.” • Complicações – Abdôme Agudo: • Obstrução • Perfuração, fístulas e abcessos • Sangramento • CA • Doença perianal

23. Tratamento Cirúrgico • Normalmente causam alívio sintomático ao paciente, porém não tem caráter curativo. • O tratamento da complicação deve se limitar ao segmento envolvido. • Não se deve tentar ressecar mais intestino mesmo que haja visualização macroscópica da doença.

24. Referências • DUARTE, ALEXANDRE. Tratamento Cirúrgico da Doença de Crohn. Cadernos de Formação em Gastrenterologia, vol. 14, pgs. 89-90. Março/Abril2007. Coimbra, Portugal. • SANTOS JR. JCM – Doença de Crohn – Tratamento. Revista Brasileira de Coloproctologia, 2000; 20(1): 37-48. • Projeto Diretrizes – Doença de Crohn Intestinal: Manejo. Participantes: Araújo SEA, Oliveira Jr O, Moreira JPT, Habr-Gama A, Cerski CTS, Caserta NMG. Sociedade Brasileira de Coloproctologia; Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva; Sociedade Brasileira de Patologia; Colégio Brasileiro de Radiologia. Fevereiro de 2008. • COELHO, Julio Cezar Uili. Aparelho Digestivo: Clinica e Cirurgia. Vol. 1, pags 772-785. São Paulo. Editora Atheneu, 2005. • Protocolo Clinico e Diretrizes Terapeuticas – Doenca de Crohn. Equipe Técnica: Guilherme Becker Sander, Paulo D. Picon, Karine Medeiros Amaral e Bárbara Corrêa Krug. Consultor: Carlos Fernando Magalhães Francesconi Editores: Paulo Dornelles Picon e Alberto Beltrame. Portaria SAS/MS no 858, de 04 de novembro de 2002. www.portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/crohn_pcdt.pdf • LOPES, AC. Tratado de Clínica Médica. Editora Roca, São Paulo, 2009.