Tratamiento quirúrgico de la pancreatitis aguda

Tratamiento quirúrgico de la pancreatitis aguda La pancreatitis aguda necrotizante (PAN) continúa siendo un auténtico reto para los cirujanos

INTRODUCCIÓN • Primer tercio XX actitud agresiva (80% de mortalidad) • Tras años de actitud conservadora • Finales XX resurge la cirugia • resecciones precoces del páncreas afectado • necrosentomía con drenaje • abierto tipo laparostomía (Bradley) • lavado abundante en post-operatorio y drenaje cerrado como propuso Beger • Época restrictiva respecto de la cirugía en la actualidad. Elementos básicos para la indicación quirúrgica: • selección de grupos de riesgo para tratamiento intensivo • diagnóstico precoz de la necrosis infectada • elección del momento

ESTRATIFICACIÓN SEGÚN GRAVEDAD Seleccionar grupo de enfermos que pueden presentar complicaciones de cara a la intensificación del tratamiento/seguimiento: • Criterios de Ranson acerca de la evaluación pronóstica de gravedad • Evaluación morfológica mediante la tomografía computarizada (TC) • Repercusión fisiológica (APACHE II) Clasificamos pacientes, inicialmente o en su evolución, en formas leves o formas graves de Pancreatitis Aguda

ESTRATIFICACIÓN SEGÚN GRAVEDAD Clasificamos pacientes, inicialmente o en su evolución, en formas leves o formas graves (20%) de Pancreatitis Aguda La gravedad se relaciona con tres factores: • Presencia de necrosis. • Infección de la misma. • Existencia de fracaso multiorgánico • El sistema de puntuación APACHE II el más útil tanto en valoración inicial y seguimiento para detectar precozmente las complicaciones: • 6 ptos seleccionará a todos los casos potencialmente graves • sensibilidad del 95% • aunque sólo la mitad de ellos va a presentar complicaciones (valor predictivo positivo del 50%) • proteína C reactiva también de utilidad para detectar necrosis pancreática • cifras superiores a 200 mg/l • no parece ser de utilidad para detectar los casos de sobreinfección de la necrosis

EVALUACIÓN LESIONAL • TC ha demostrado ser el método más fiable para el diagnóstico lesional en la pancreatitis aguda complicada • detección y cuantificación de la necrosis • Permitir realizar PAAF dirigida para diagnóstico de infección • Diagnóstico de infección se puede confirmar a veces con los hallazgos de la TC (absceso, gas en zonas de necrosis) • Caso de duda, la existencia de una afectación necrótica de más del 50% de la glándula se asocia con altas posibilidades de infección. Importante para indicación Qª en ausencia de detección gérmenes • TC debe realizarse siempre que: • exista estancamiento evolutivo • Empeoramiento • Sospecha diagnóstica de sobreinfección • Posibilidad de indicación de una primera intervención quirúrgica o reintervención.

SITUACIONES CLÍNICAS • Pancreatitis aguda no complicada • Diagnóstico incierto de abdomen agudo • Tratamiento quirúrgico de la litiasis biliar • Pancreatitis aguda complicada (PAC) • Coledocolitiasis o colecistitis con o sin colangitis • Necrosis pancreática (NP) • Necrosis pancreática estéril (NPE) • Necrosis pancreática infectada (NPI) • Absceso pancreático • Otras complicaciones (biliares, intestinales) (tabla I)

TABLA IIndicaciones quirúrgicas en la PA • Duda diagnóstica en abdomen agudo. • Tratamiento de la litiasis biliar. Lesiones pancreáticas: • NPI. • NPE: A considerar en sólo en caso de deterioro-metabólico,necrosis de más del 50% del páncreas, ventilación mecánicaprolongada. •Pseudoquiste. • Absceso. Lesiones biliares: • Colecistitis aguda. • Obstrucción biliar no resuelta por CPRE. Lesiones tubo digestivo: • Isquemia intestinal. • Hemorragia digestiva (úlceras de estrés, hipertensión portalsegmentaria). • Obstrucción intestinal. • Perforaciones o fístulas. Otras: • Hemorragia intraabdominal.

Diagnóstico incierto de abdomen agudo • diagnóstico de la PA dudoso, se acepta la laparotomía como método diagnóstico • Improbable influya negativamente en la evolución • Se sobreestima la influencia negativa de la cirugía sobre el riesgo de infección • Se infravaloran los beneficios de un diagnóstico precoz en otras situaciones de abdomen agudo.

Tratamiento quirúrgico de la litiasis biliar • Alta recurrencia de pancreatitis biliar sin extirpación de la vesícula (60% en los 6 meses tras el primer episodio) • Tratamiento de la litiasis biliar después del primer episodio de PA • Tiempo de actuación sobre los cálculos biliares: • primeras 48 h desde el diagnóstico, se asocia con peores resultados en PA grave (3 o más criterios de Ranson) • distorsión anatómica • sangrado fácil • incremento de la tasa de colodolitiasis • técnica ha variado en últimos 20 años: endoscopia y laparoscopia

Tratamiento quirúrgico de la litiasis biliar • tratamiento de la litiasis en la PA leve, no complicada • colecistectomía laparoscópica con colangiografíaintraoperatoria • 10-14 días del inicio de la sintomatología • durante la hospitalización primaria • coledocolitiasis en el momento de la cirugía su tratamiento: • dependerá de la experiencia del grupo quirúrgico • pacientes con PA leve no se benefician de la CPRE y la E.E. • PA grave sin complicaciones • demorar aún más para garantizar el beneficio de la colecistectomía laparoscópica • entre la 3a y 4a semanas desde el comienzo de la enfermedad y una vez desaparecidos los cambios inflamatorios iniciales

Pancreatitis aguda complicada (PAC) • Fundamental identificar estas formas graves para indicar • monitorización/tratamiento en unidades de cuidados intensivos • detectar y tratar precozmente sus complicaciones evolutivas • profilaxis antibiótica en los pacientes con necrosis pancreática • tratamiento quirúrgico de formas graves es controvertido • extensa necrosis • intenso síndrome de respuesta inflamatoria sistémica • Probable fracaso multiorgánico • PAC destacan dos circunstancias con indicación quirúrgica admitida: • tratamiento de la infección pancreática secundaria • tratamiento de la litiasis biliar

Coledocolitiasis o colecistitis con o sin colangitis • tratamiento inicial de obstrucción biliar por cálculos con/sin colangitis: CPRE precoz con esfinterotomía • facilita el manejo posterior de la colelitiasis mediante colecistectomía laparoscópica • Falla de esta opción indicado tratamiento quirúrgico de inicio • colecistitis sin obstrución biliar • decisión puede resultar difícil • evaluación continua de la situación clínica del enfermo será la que nos indicará colecistectomía • precoz (primeras 48 h) si la evolución no es favorable

Necrosis pancreática (NP) • forma más grave de pancreatitis aguda • avanzado mucho en su conocimiento últimas dos décadas • Quedan muchas incógnitas por resolver • La principal puede ser el tratamiento de la NP no infectada • La infección de la necrosis pancreática es principal riesgo de muerte • Su diagnóstico precoz resulta de gran importancia

Diagnósticode infección • Demostración de la existencia de gérmenes en la necrosis • Toma directa de muestras si se ha intervenido al enfermo por alguna de las indicaciones admitidas • Toma muestras mediante PAAF guiada por eco o mejor TC • Esta toma debe repetirse en las siguientes situaciones: • Deterioro de la situación hemodinámica y/o fallo de órganos como pulmón o riñón • Aparición de signos de sobreinfección (amento del recuento leucocitario o fiebre) sin otra causa que los justifique • Porque así lo sugieran los hallazgos de la TC

Necrosis pancreática estéril (NPE) • Primer problema que se plantea es la seguridad del diagnóstico • su diferenciación de necrosis infectadas no siempre es fácil • admitimos que en una primera fase evolutiva (2 semanas) la necrosis pancreática es estéril • si no ha existido ninguna exploración invasiva contaminante • predomina el síndrome de respuesta inflamatoria aguda, que puede derivar en fallo multiorgánico • manejo general evitar la cirugía con: • Evolución no desfavorable • Seguridad de no sobreinfección • indicación de cirugía aún con evolución desfavorable con tratamiento médico, es motivo de discusión. Indicaciones: • Enfermos que tras 4 semanas con ventilación mecánica no mejoren • Deterioro metabólico con fiebre/leucocitosis sin otra causa que lo justifique • Necrosis superiores al 50% de la glándula • Su asociación con sobreinfección es un hecho a tener en cuenta para la indicación quirúrgica

Necrosis pancreática infectada (NPI) • suele sobrevenir por traslocación bacteriana de gérmenes intestinales (sobre todo gram negativos) • mitad de enfermos con PA necrotizante van a desarrollar infección de la necrosis • 3% sufriran un absceso pancreático • la sobreinfección de un pseudoquiste es aún más infrecuente • El momento del desarrollo de esta infección: • 24% en la 1a semana • 36% en la 2ª • 71% en la 3a semana

Necrosis pancreática infectada (NPI) • DEFINICIÓN: la infección pancreática secundaria (IPS) aquella proliferación de bacterias u hongos en el páncreas o los tejidos peri-pancreáticos, causando cambios patológicos en la glándula que puede manifestarse de dos formas: • NPI, en la que es preciso tener para su diagnóstico algún cultivo positivo • Sin diferencias morfológicas apreciables con las no infectadas • absceso pancreático, colección localizada en la que predomina el pus sobre la necrosis y proviene del interior de la glándula pancreática o de su región circundante • Aparición a partir de la 4ª semana de evolución • pseudoquiste pancreático infectado no tiene relación directa con los momentos críticos de la PA • Existe una reducción significativa de la mortalidad establecer como criterio operatorio de la PA grave la demostración de IPS

Absceso pancreático • complicación más tardía • mucho menos frecuente que la NPI • gravedad menor mejor respuesta al drenaje quirúrgico Resumiendo, IPS es tributaria de tratamiento quirúrgico (tan pronto como sea diagnosticada) en sus tres formas de presentación: • NPI • Absceso • Pseudoquiste infectad

Otras complicaciones (biliares, intestinales) (tabla I) • Tratamiento dependerá en cada caso de las circunstancias patológicas de su presentación • Táctica y técnica quirúrgica esta bastante estandarizada

INDICACIONES • PA de origen biliar siempre existe indicación para el tratamiento etiológico: el de la litiasis biliar • Otras causas para la indicación quirúrgica: • duda diagnóstica en abdomen agudo • colecistitis aguda complicada simultánea • ictericia obstructiva con o sin colangitis no resuelta por CPRE • complicaciones locales por afectación de otros órganos • necrosis infectada • absceso pancreático

ESTRATEGIA QUIRÚRGICA: TÁCTICA Y TÉCNICA TABLA II OBJETIVOS DE LA CIRUGÍA – Eliminar causa: colecistectomía y drenaje biliar. – Tratar lesiones asociadas: colon, duodeno. – Eliminar líquido y tejidos necróticos: necrosectomía. – Evitar resecciones pancreáticas. – Frenar progresión de la infección: lavado y drenaje. –Yeyunostomía alimentación. Decidida la intervención quirúrgica para el tratamiento de la necrosis infectada • distintas opciones terapéuticas • estrategia quirúrgica es la misma • objetivos de la cirugía deben ser ambiciosos (tabla II) • el principal debe ser conseguir todo ello en una sóla intervención quirúrgica

ESTRATEGIA QUIRÚRGICA: TÁCTICA Y TÉCNICA • Incisión • subcostal si se piensa elegir la laparostomía como método de drenaje • media si se piensa utilizar el lavado contínuo • acorde con localización predominante de lesiones en TC previa • Colecistectomía y exploración de la VBP si fuese necesaria • Exponer la celda pancreática en su totalidad • abriendo el epiplón gastro-hepático y el gastro-cólico • facilita un acceso cómodo al páncreas y tejidos peripancreáticos • imprescindible para una buena necrosectomía • exponer zonas de expansión de líquido y necrosis • gotierasparacólicas • fosas renales • raíz de mesenterio

ESTRATEGIA QUIRÚRGICA: TÁCTICA Y TÉCNICA • disección roma-digital es la forma más conveniente de eliminar zonas necróticas sin lesionar vasos • evitar resecciones pancreáticas si no son absolutamente imprescindibles • tras necrosectomía lavado con suero fisiológico o povidona yodada 1/6 (eliminación de residuos tisulares infectados) • sistema de lavado-drenaje cerrado (dos drenajes) • 2-3 semanas • catéter de yeyunostomía de alimentación • iniciarlala más precozmente posible

ESTRATEGIA QUIRÚRGICA: TÁCTICA Y TÉCNICA • manejo por medio de laparostomía • Preferible con gran cantidad de tejido peripancreático afectado • estadios precoces de la enfermedad • no es fácil discriminar lo que va a ser viable • se presumen reintervenciones precoces • 30-40% de enfermos precisarán de reintervención • programada mediante controles de TC • para detectar nueva necrosis • antes que se produzca deterioro clínico • un tratamiento más conservador de la necrosis infectada utilizando el drenaje percutáneo guiado por TC

ESTRATEGIA QUIRÚRGICA: TÁCTICA Y TÉCNICA • PA biliar grave, la colecistectomía precoz agrava la mortalidad • favorece la sobreinfección de la necrosis pancreática • Realizarse • tras la cicatrización de las zonas de necrosis • desaparecida la sintomatología clínica y el síndrome inflamatorio agudo • normalizada la TC de control • PA biliar grave beneficio evidente con la utilización de la CPRE y E.E. en las primeras 72 h siguientes al ingreso • morbilidad (18%) y mortalidad (4%) inferiores • tratados de forma tradicional morbilidad 61% y mortalidad 24%

EVOLUCIÓN Y RESULTADOS • Complicaciones • infección (21%) • fístula pancreática (27%) • fístula intestinal (23%) • hemorragia (21%) • Reintervenciones 30-60% • Mortalidad 10% en PA graves y complicadas • Morbilidad cercana al 80% • Estancia hospitalaria media cercana a los 60 días para las PA con complicaciones infecciosas

Tratamiento quirúrgico de la pancreatitis aguda