Enfermedades del páncreas exocrino

1. Enfermedades del páncreas exocrino Patología Médica I CURSO 2008-2009

2. Esquema • Pancreatitis • Aguda • Crónica • Insuficiencia pancreática • Neoplasia páncreas exocrino

3. Pancreatitis aguda • Inflamación aguda del páncreas • Leve: edematosa-intersticial • Grave: necrótico-hemorrágica • Especie: perro más que gatos • Edad: 4-5 años • Sexo: hembras obesas • Razas: pequeñas (Teckel, Schnauzer mini, Yorkshire terrier)

4. Etiopatogenia • En muchas ocasiones se desconoce • El desencadenante es la activación intracelular de tripsinógeno en tripsina • Destrucción de células pancreáticas • Activación de otros zimógenos pancreáticos

5. Etiología • Dieta grasa, obesidad, hiperlipidemia • Hipercalcemia • Obstrucción conducto pancreático • Reflujo entérico, biliar • Toxinas, fármacos (glucocorticoides, L-ASP) • Enfermedades del tracto biliar • Inmunomediada • Infecciones • Isquemia

6. Patogenia • Activación de enzimas pancreáticas • Tripsinógeno a tripsina • Activación • De las otras enzimas • Complemento • Coagulación • Cininas • Factor depresor del miocardio • Enzimas lisosómicas • Autodigestión más o menos intensa • Extensión sistémica – fallo multiorgánico • Lesión mbs celulares y endotelio por radicales libres de O2 • Aumento permeabilidad capilar – edema

7. Cuadro clínico • En f (gravedad y de las complicaciones) • Vómitos, peores al ingerir alimento • Disminución apetito • Abdomen agudo – peritonitis química • Diarrea ± hemorrágica • Distensión abdominal • Deshidratación, desequilibrio acidobásico • Depresión, letargo, choque

8. Cuadro clínico en gato • Suele ser subclínico • Suele ser un proceso secundario • Anorexia • Vómitos • Pérdida de peso • Ictericia

9. Analítica • Hemograma inespecífico • Inflamación leve: leucograma de estrés • Inflamación grave: • Leucocitosis • Desviación a la izquierda regenerativa • Necrotizante • Leucopenia • Desviación a la izquierda degenerativa

10. Analítica • Amilasa inespecífica: ↑ 2-3 veces (80%) en las 3 primeras horas, se normaliza 6-8 días • Lipasa: ↑ 5 veces, se mantiene. No en gatos • TLI (trypsin-like immunoreactivity) niveles séricos de tripsina y tripsinógeno >35 µg/L • ↑ FA, ALT y bilirrubina (30-40% casos) • Azoemia prerrenal por la hipovolemia (50%) • Hiperglucemia (35-65%)

11. Analítica • cPLI test (lipasa pancreática canina): detecta inmunoreactividad sérica a la lipasa pancreática canina • <200 µg/L normal • 201-399 µg/L compatible, pero hay que reevaluar • >400 µg/L diagnóstico consistente con pancreatitis canina

12. Analítica • Hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia en ayunas • Hipocalcemia moderada o intensa • Líquido ascítico • Amilasa y lipasa > a los niveles séricos • Diferenciación de peritonitis química o séptica

13. Marcadores • Péptido de activación del tripsinógeno (TAP) se produce normalmente en intestino, en PA se produce en la glándula y se libera a cavidad abdominal, plasma y orina. • Perro: en plasma más ↑ en casos graves, limitación en leve según algunos autores. En orina es insensible a la gravedad. Ratio TAP/creatinina en orina

14. Marcadores • Inflamación • Proteína C reactiva: ↑ sensible y específica para determinar necrosis pancreática (80%) valor de corte 150 mg/L

15. Imagen • Radiología (24% casos) • Efecto masa, ↑ grano en abdomen craneal derecho • Pérdida de definición en la región anatómica • Pérdida de simetría gástrica • ↑ grosor pared duodenal • Ecografía (68%) • ↑ páncreas, hipoecogénico rodeado de tejido hiperecogénico por saponificación de la grasa • Duodenitis • Derrame peritoneal

16. Radiografía abdominal

18. Diagnóstico • Cuadro clínico • Analítica • Imagen • Laparotomía exploratoria con biopsia • Última prueba • La manipulación del páncreas agrava el proceso

19. Pronóstico • Pancreatitis edematosa • Leve • Autolimitante • Necrotizante • Grave • Complicaciones: lo agravan más • Muerte

20. Tratamiento • Leve • Fluidoterapia • A las 24hs de cesar los vómitos • Agua y comida frecuente y en pequeña cantidad. Dieta baja en grasa, alta en carbohidratos y moderada de proteínas • Recuperación en 7 días

21. Tratamiento • Grave • Corregir choque, hipovolemia y deshidratación • Fluidoterapia: SSF o RL suplementado KCl • Hidroxietilalmidón • Eliminar el dolor • Analgesia: butorfanol • Evitar complicaciones • Antibiótico: ??? fluoroquinolona • Antiemético • Heparina y transfusión de plasma fresco congelado para la CID • Insulina si hay diabetes mellitus

22. Tratamiento • Nutrición enteral por tubo de yeyunostomía • Requiere laparotomía • Cirugía en casos de masas pancreáticas necróticas o inflamatorias (abscesos) • Lavado peritoneal • Debe valorarse si es realmente útil

23. Pancreatitis crónica • Periodos de pancreatitis • Leves • Recurrentes • Corta duración • Cuadros clínicos de menor intensidad • Lesión progresiva de páncreas endocrino y exocrino, complicándose con IPE y diabetes mellitus

24. Insuficiencia pancreática exocrina • Secreción insuficiente de enzimas digestivas • Mala absorción • Mala digestión • Más frecuente en perros que en gatos

25. Etiopatogenia • Predisposición genética (autosómico recesivo) en pastor alemán (1-5 años) y Collies • Razas grandes • Atrofia acinar pancreática • Idiopática • Carencia nutricional • Obstrucción-isquemia conducto pancreático • Inmunomediada • Secundaria a pancreatitis aguda - diabetes

26. Cuadro clínico • Diarrea de intestino delgado crónica • Pérdida de peso • Polifagia • Heces voluminosas y grasas • Coprofagia – pica • Flatulencia y borborigmos

27. Diagnóstico diferencial • Parásitos intestinales • Enteritis bacterianas • Enfermedad intestinal inflamatoria crónica • Linfangiectasia • Neoplasia (linfoma) • Hipertiroidismo (gato)

28. Diagnóstico • Hemograma y bioquímica normales • Análisis de orina normal • T3 y T4. TSH • Radiografías y ecografías para descartar neoplasias • TLI < 2,5 μg/L suero (12-18 horas ayuno)

29. Pronóstico • Leve a largo plazo • No suelen existir complicaciones • Vólvulo mesentérico en pastor alemán (10%) • Es necesario un propietario que colabore

30. Tratamiento • Enzimas pancreáticas • 2 cucharaditas/20 kg/comida • Dieta alta digestibilidad y baja en grasas • 2 veces al día • Cobalamina (250 μg sc/semana – 4 semanas) • Si se complica con multiplicación bacteriana • Metronidazol • Tilosina

31. Neoplasia pancreática exocrina • No son frecuentes • En perros suelen ser malignas • Adenocarcinomas • Perros viejos • Metástasis frecuentes • Gastrinomas • Cantidades excesivas de gastrina • Vómito crónico

32. Caso clínico

33. ANAMNESIS • Alaskan malamute • Hembra castrada • 8 años • Vacunada hace 1,5 años • Desparasitada hace 5 meses

34. ANAMNESIS • Hace dos días comió basura y al día siguiente empezó con vómitos y diarreas hemorrágicas con restos de plásticos y cordeles en las heces. • Su veterinario la trató con: • Metoclopramida cada 8 horas • Enrofloxacina 5,5 ml SC • Flunixin meglumine 1ml IM

35. EXAMEN FÍSICO • Debilidad, apatía • Deshidratación • Mucosas pálidas • 39,8 ºC • Taquipnea • Dolor palpación abdomen craneal • Peso: 38 kg

36. PRUEBAS REALIZADAS • El día del ingreso el animal presentaba un hematocrito del 50% y los siguientes valores bioquímicos:

37. Bioquímica

38. PRUEBAS REALIZADAS • Al día siguiente, después de haber estado ingresada con fluidoterapia, se le realizó un hemograma completo y las siguientes pruebas bioquímicas, radiografía y ecografía abdominal:

39. ANALÍTICA: hemograma

40. ANALÍTICA: hemograma

41. Bioquímica

42. Análisis líquido peritoneal • Recuento eritrocitos: 50.000/L • Recuento leucocitos: 3.500/L • Proteínas totales: 3 g/dL • Citología: predominio de neutrófilos no degenerados, células mesoteliales reactivas • Lipasa: 9.136 U/L • Densidad:1.028