Terapia Anticoagulante (Sonis, Secrets of Oral Medicine)

1. Terapia Anticoagulante(Sonis, Secrets of Oral Medicine)

2. 2% dos pacientes odontológicos em terapia anticoagulante (TA) • T.A X Risco de sangramento (pesar) prós e contras • Visão tradicional : minimizar sangramento/ trans e pós-cirurgia • Atual : manter T.A, exceto cirurgias mais complexas • Manter T.A ou diminuir sem interromper • Visão médica : evitar eventos trombo embólicos (ETE)

3. Doenças com ETE • Estado de hipercoagulação ou alteração anatômica do vaso (arterial ou venoso).

4. 1) Venoso • Trombose venosa profunda (TVP), e.g. pélvis e MMII

5. 2) Câmaras cardíacas • Alargamento ou êxtase. a) Átrio esquerdo: na fibrilação atrial - dilatação e paralisação b) Ventrículos: na insuficiência cardíaca - por doença isquêmica e infartos múltiplos c) Cardiomiopatia dilatada: e.g. consequência de miocardite severa

6. 3) Válvulas cardíacas anormais • Estenose mitral

7. 4) Válvulas cardíacas mecânicas • T.A obrigatória sem interrupção Obs: ETE infrequente em válvulas de origem suína (biológicas?)

8. 5) Arterial • a) doença artéria carótida • b) doença vascular periférica

9. 6) Prevenção Infarto Agudo do Miocardio - especial// quando associado: • Diabetes mellitus • Obesidade • Hiperlipidemia • HAS • Tabagismo • História familiar ( manutenção em INR 1,5 – 2,0 )

10. 7) Formação de êmbolos • TVP : pulmão (embolismo pulmonar • Cérebro (AVC tromboembólico); • Rim; • Fígado; • Intestinos

11. Estado de Hipercoagulação • Condição rara • Susceptibilidade episódios ETE recorrentes • Anormalidade de fator da coagulação • Anormalidade imunológica

12. Causas • Deficiência hereditária Ptn S, • Resistência Ptn C • Deficiência fator V Leiden • Anticorpo antitrombina e anticardiolipina Requerem controle INR 2,5 – 3,5 (alta intensidade) sem interrupção.

13. Duração da TA • Problemas leves / episódicos - curto prazo • Problemas graves - até pela vida toda

14. Tromboflebite venosa profunda – 3 a 6 meses Embolia pulmonar - 6 a 12 meses Implante válvula suína – 3 meses (logo após cirurgia)

15. POR TODA VIDA Fibrilação atrial Cardiomiopatia dilatada AVC - tromboembólico Válvula mecânica Estado hipercoagulação

16. Monitoramento • TP e INR * O INR leva em conta diferença entre reagentes (mais confiável) • INR início do tratamento, evolução * Doença intercorrente ou terapia antibiótica: Aumentam INR

17. Intensidade • INR = 2 a 3 * Risco moderado (maioria dos casos) • INR = 2,5 a 3,5 * Alto risco (válvula mecânica e estado hipercoagulação)

18. Interesse Odontológico • Sempre aferir INR em caso de TA Considerar: Risco ETE x Hemorragia Avaliar: • Parecer médico • Tipo / tempo de procedimento • Manipulação óssea • Inflamação tecidual

19. Interesse Odontológico • Terapia não cirúrgica ou cirurgia menor em tecido são: INR 2-3 • Terapia cirúrgica maior ou cirurgia em tecido inflamado: INR <2,2 • interromper ou diminuir TA 2 a 3 dias antes do ato cirúrgico. • Cirurgia extensa: INR <1,5 (no dia do ato)

20. Interesse Odontológico • Alto risco e T.A de alta intensidade • INR 2,5 a 3,5 • Não interromper terapia • INR >3 • Evitar anestesia troncular • Procedimento mínimo • Máximo hemostasia • Avaliar interrupção breve

21. Interesse Odontológico • Cirurgia extensa – INR maior ou igual a 2,2 • Avaliação Médica : heparinização • Avaliar • inflamação • manipulação óssea

22. Periodontia • Raspagem tecido moderadamente inflamado: Aceitável INR terapêutico = 2-3 • Tecido inflamado – INR < 2,2

23. Medidas para Hemostasia • Compressão • Celulose oxidada • Colágeno microfibrilar hemostático • Ácido tranexâmico tópico a 4,8%, • 10 ml, 2-3x/ dia – 3 a 7d

24. Heparinização Breve • Casos extremos • Heparina - curta meia vida. • permite suspensão no dia da cirurgia e • e recomeço logo após, • restaurando coumadin e INR terapêutico • No passado • 2 horas antes procedimento • Atualmente • heparina baixo peso molecular subcutânea em uso domiciliar. Dalteparin (Fragmim) de 12h em 12 h.

25. Protocolo Heparinização • Interrompe Coumadin 4 dias antes da cirurgia e inicia Fragmim até 12 hs antes procedimento • Cirurgia 12 horas após • Retorna uso Coumadin e Fragmim até retorno INR – 2,5 a 3,5 terapêutico • retirada Fragmim.

26. Coumadin – Interações Medicamentosas Antibióticos • Menor tempo possível • Uso prolongado - menos flora e menos vitamina K, mais INR • Seguros: Penicilina, cefalosporina, clindamicina, azitromicina (tem o menor efeito) não afeta p450 • Devem ser evitados : eritro, claritro, metronidazol, ciprofloxacin, levofloxacin • Contra indicação : Tetraciclina

27. Analgésicos / AINES • Seguros Codeína, acetaminofen (baixa dosagem), meperidina; diclofenaco Evitar : • Acetaminofen (+ 2 gr/dia); • AINES e AAS; • Propoxifeno; • Alguns pacientes com tramadol Boa revisão em: http://canaldental.com/fichaest.php?id=65&origennot=3 - Fernández, Oscar Adolfo

28. Inibidor seletivo COX 2 • parecoxibe - varfarina • Pequeno aumento da área sob a curva (AUC) da varfarina e também do INR. • Atividade anticoagulante deve ser monitorada, particularmente durante os primeiros dias, • Risco aumentado de complicações hemorrágicas. http://backoffice.pfizer.com.br/Bula_Pfizer/BextraIMIV.pdf • lumiracoxib - varfarina • Administração de lumiracoxib em doses de 400 mg por dia, durante cinco dias, foi associada com um aumento de aproximadamente 15% no tempo de protrombina. http://terapeutico.indice.pt/INDICEe/Grupos/g9/Prexige.pdf