Kas ravikvaliteet on oluline?

1. Kas ravikvaliteet on oluline? Pille Ilves Eesti Patsientide Esindusühing 24.September 2013 Meditsiiniuudiste konverents

2. “Raha patsiendiga kaasa”põhimõtte eeldused: • Tervishoiuteenuste allutamine turumajanduse põhimõtetele • Patsiendi valikuõiguse toetamine vajaliku infoga - patsiendil on vaja võrreldavat infot ravikvaliteedi ja tulemuslikkuse kohta (sh tüsistuste näitajad)

3. Konkurentsil põhinev avatud TURUMAJANDUS • Turumajandust iseloomustab: • Majandusvabadus • Konkurents • Hinna kujunemine nõudmise-pakkumise suhte tulemusena

4. Eesti tervishoius on elimineeritud turumajanduse komponendid • Majandusvabadus on elimineeritud Haigekassa valikuõigusega, kellega leping sõlmitakse ja kellega mitte (Lepingut omaval teenuseosutajal on oluline konkurentsieelis) • Konkurents on elimineeritud kokkulepitud miinimummahtude ja summadega. • Hinda ei kujunda tarbijad – Raha kogutakse maksude näol, hind kujuneb poliitilise otsusena ja kehtestatakse seadusega, loogikavastased koefitsiendid

5. Ravi rahastamise leping Haigekassaga • Haigekassa võtab kindlustatud isikult üle kohustuse maksta raviteenuse eest • Haigekassa ja Tervishoiuteenuse osutaja lepivad kokku osutatavate teenuste miinimum-mahu ( ravijuhtude arvu ) • Samuti lepitakse kokku Haigekassa poolt üle võetavate rahaliste kohustuste summa • Tervishoiuteenuse osutaja tagab kindlustatud isikutele teenuste osutamise

6. Patsiendi valik kui pseudoõigus • Patsiendil puudub tegelik võimalus teenuseosutajat valida sest: • patsiendi eest teeb valiku Haigekassa • puudub igasugune info ravitulemuste kohta • Teenuseosutaja saab teenuste eest tasutud olenemata ravitulemusest • Tervishoiu eesmärgiks on saanud teenuste ära osutamine • ja kasum (ehk kui odavalt läbi saab)

7. Süsteem edu ja paranemist patsiendile ei luba VÕS § 766. Patsiendi teavitamise kohustus: • (1) Tervishoiuteenuse osutaja peab patsienti teavitama patsiendi läbivaatamise tulemustest ja tervise seisundist, võimalikest haigustest ning nende kulgemisest, pakutava tervishoiuteenuse olemusest ja otstarbest, selle osutamisega kaasnevatest ohtudest ja tagajärgedest ning teistest võimalikest ja vajalikest tervishoiuteenustest. Sättes puudub nõue teavitada pakutava ravi oodatud edust (erinevalt WHO pt.õ. dokumendist) • (2) Tervishoiuteenuse osutaja ei või reeglina lubada patsiendi paranemist või operatsiooni edukust.

8. Turumajandus ja ravimid • Tarbijaõigused ravimite puhul ei kehti - Tarbija taganemisõigus EL direktiiv 2011/83/EL1 tarbija õiguste kohta Võlaõigusseadus § 189 – sätestab lepingu alusel üleantu (sh kaubad ja teenused) hüvitamise ka juhul lepingupool on üleantud eseme ära tarvitanud - Ettevõtja teavitamiskohustus (Ravimi infolehtedel on puudu oodatava edu %) • Arst kirjutab välja ja patsient ostab ravimi heas usus • Ravimite turule tulekul massiivne huvide konflikt (Mark Rodwin uurimustöö 8.01.2013) • Ravimitööstusel puudub normaalne vastutus kauba efektiivsuse osas

9. Miks raviteenuste kvaliteet täna pole oluline? • Puudub seos ravitulemuste ja teenuste osutamise eest raha saamisel Teenuste eest tasutakse olenemata sellest • kas patsiendi olukord paranes või mitte ja • millise teenuseosutaja patsient tegelikult valiks • Süsteem ise edu ja paranemist ei eelda Kõigi teiste teenuste puhul oleks selline olukord mõeldamatu !

10. Patsientide tüüpilised kaebused: • Patsient ei tunne ennast teretulnuna • Tundide kaupa ootamine ukse taga • Üleolev ja ülbe suhtumine • Hoolimatus, huvi puudus • Puudulik informeerimine ja formaalne nõusolek • Jooksutamine • Puudulikud ravitulemused – abi ei saa • Kahtlused ravivea suhtes, tüsistused • Patsiendi kaebusi ei uurita, makstakse kätte - “kui ei meeldi,siis minge minema” suhtumisega • Ravijärjekorrad, sund tasulistele teenustele

11. Patsiendi ohutus • Vead ehk välditavad kõrvalekalded • Kõrvalekalle on defineeritud kui „vigastus, mille on põhjustanud meditsiiniline sekkumine, mitte patsiendi seisund” • Mitmed uuringud kinnitavad, et enamus kõrvalekalded ei juhtu hoolimatusest või halvast haridustasemest vaid pigem süsteemi kodeeritud vigadest • Vigade juhtumisel peaks tähelepanu pöörduma indiviidide süüdistamise asemel tulevaste vigade vältimisele, saades ohutussüsteemi osaks

12. Patsiendi ohutus seadusandluses • Tervishoiuteenuste korraldamise seadus patsiendi ohutust ei käsitle, kuid annab viite kvaliteedi tagamise nõuetele, milles puudub samuti viide patsiendi ohutusele. • Ravikindlustuse seadus patsiendi ohutust ei käsitle, kuid seab ravikindlustushüvitise eelduseks kvaliteetse tervishoiuteenuse osutamise, jättes kvaliteedi sealjuures defineerimata.

13. Kõrvalekallete liigid • Diagnoosi hilinemise viga • Määratud uuringu rakendamise häire • Aegunud uuringu või raviviisi kasutamine • Uuringute või jälgimise tulemustele reageerimise häire • Uuringu,operatsiooni v protsed. teostamise viga • Ravi määramise viga • Ravimi doseerimise või andmise viisi viga • Patoloogilisele uuringu vastusele raviga reageerimise välditav hilinemine • Vale ravi • Profülaktilise ravi määramise häire • Ebapiisav monitoorimine või järelkontroll • Kommunikatsioonihäired • Tehnika häired • Muud süsteemi häired Diagnostilised vead Ravivead Ennetusvead Teised vead

14. Kõrvalekallete keskmine N = 13 731 uuritud ravijuhtu • 9,8 % esineb kõrvalekaldeid kõikidest hospitaliseerimistest • 49 % kõrvalekalletest on välditavad ehk 4,8 % kõigist hospitaliseerimistest esineb välditavaid kõrvalekaldeid • 0,6 % hospitaliseeritutest sureb haiglaravi tulemusena • 6,7 päeva pikem haiglaravi kestus kõrvalekallete korral

15. Kõrvalekallete ulatus haiglates

16. Kvaliteedi auditid avalikuks Näide: Veresoontekirurgia audit (20.02.12 järelauditi koosoleku stenogramm) • Auditeerijad leidsid auditeeritud kliinikus operatsiooni meetodi valikul : • 41% täiesti häid lahendusi • 33% küsitavaid lahendusi • 26% valesid lahendusi • Ravitaktika määramiseks vajalik piltdiagnostika oli puudu 40% juhtudest

17. Patsient soovib teada pakutud ravi oodatavat tulemust Näide: keemiaravi • Patsiendi infolehel puudub igasugune info prognoositava tulemuse kohta – kuigi uuringud on olemas • Keskmine elulemus vähi puhul 60% • Clinical Oncology (2004) 16: 549e560 avaldatud uurimus keemiaravi panusest 5 aasta suhtelisele elulemusele: • 2,1 % USA-s ( n =154 971) • 2,3 % Austraalias ( n = 72 903)

18. Kui tervis ja elukvaliteet on eesmärgiks: • Tervishoiuteenuste ja ravimituru allutamine turumajanduse põhimõtetele - eeliste andmise lõpetamine • Patsiendi valikuõiguse toetamine vajaliku infoga: • Kokku leppida kvaliteedi indikaatorites ja hakata neid mõõtma • Teha kvaliteedinäitajad ja auditite tulemused avalikuks • Informeerida patsienti ravi ja ravimite oodatavast edust

19. Ravi rahastamise leping Haigekassaga 5. Teenuste kvaliteedi tagamise tingimused Tv.o kohustub jälgima ja parendama pidevalt osutatavate teenuste kvaliteeti: • 5.1.7.1 mõõtes ja hinnates regulaarselt patsientide rahulolu osutatud teenustega, oma kliinilist tegevust ja ravitulemusi, selle mõju patsiendi elukvaliteedile ning võrreldes oma tulemusi teiste tervishoiuteenuse osutajatega; • 5.1.7.3 tegema avalikkusele kättesaadavaks informatsiooni oma tegevuse kvaliteedi kohta;