Complicaciones de la CPRE. Evaluación mediante TC multicorte (64 canales)

1. Complicaciones de la CPRE. Evaluación mediante TC multicorte (64 canales) Juan Calvo Blanco, Rafael Menéndez de Llano Ortega, Luis Hernández Luyando, Amador Prieto Fernández, Susana González Sánchez, Alicia Mesa Álvarez

2. Objetivos docentes • Conocer las posibles complicaciones de la Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica (CPRE) y sus hallazgos en TC multicorte. • Complicaciones de la CPRE: • Pancreatitis (2,5-7,5%) • Perforación duodenal (1,3%) • Hemorragia duodenal (0,8-2,5%) • Sepsis biliar: colangitis y colecistitis (1,6%) • Migración de la prótesis biliar (3-5,5%) • Complicaciones de la endoscopia • Los porcentajes varían según las series.

3. Objetivos docentes Las complicaciones de la CPRE pueden clasificarse: Según su gravedad: • 1. Leve: 3 noches de ingreso o menos. • 2. Moderada: entre 4-10 noches. • 3. Grave: más de 10 noches, ingresa en UCI o requiere cirugía. Según su forma de presentación: • 1. Inmediatas. • 2. Tempranas: a las pocas horas. • 3. Tardías: después de 30 días.

4. Revisión del tema • La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es un procedimiento consolidado para el drenaje de la vía biliar y pancreática, aunque conlleva complicaciones. • Las técnicas actuales de diagnóstico por imagen, especialmente la colangiopancreatografía por resonancia magnética, han convertido a la CPRE en una técnica eminentemente terapéutica. • La CPRE es la técnica más difícil de la endoscopia digestiva. Las complicaciones ocurren, aproximadamente, en un 5-10%, y la mortalidad es de alrededor del 0.8-0.3%, que varían según las series.

5. Revisión del tema • Las complicaciones de la CPRE se definen como cualquier efecto adverso relacionado con la CPRE que prolongue el tiempo de hospitalización o requiera reingreso si el paciente fue de alta. • Hay más incidencia de complicaciones en las CPRE con fines terapéuticos que en las diagnósticas, especialmente tras esfinterotomía. • Las causas más frecuentes de dolor postCPRE son pancreatitis y perforación duodenal. • Se debe realiza TC tras CPRE si el paciente presenta dolor abdominal, leucocitosis y fiebre. • La hiperamilasemia asintomática o la presencia de aire en retroperitoneo sin otra clínica, no justifican realizar TC.

6. 1. Pancreatitis • Definición: dolor abdominal persistente después de 24 horas tras la realización de la CPRE, con elevación de enzimas pancreáticos en suero (niveles multiplicados por 3), y que requiere más de una noche de ingreso. • Se excluyen las hiperamilasemias asintomáticas (30-75% de CPRE): suele iniciarse a las 1½-4 horas tras CPRE y se resuelve en 48h. • Suele ser leve en el 90%, y se suele resolver con sueroterapia y analgesia. • Los síntomas suelen iniciarse a las 2-6 horas con dolor epigástrico o en la espalda y náuseas.

7. Pancreatitis: Factores de riesgo El mayor grupo de riesgo es mujer joven con bilirrubina normal y sospecha de disfunción del esfínter de Oddi. Factores de riesgo: • Disfunción del esfínter de Oddi. • Paciente joven. • Dificultades para canalizar la papila, • Múltiples inyecciones de contraste en conducto pancreático. • Visualizar contraste en riñones al final la exploración. Ante la sospecha de pancreatitits el TC se realiza para determinar el grado de necrosis, la presencia de colecciones, como seguimiento y como guía para realizar punción o drenaje de las colecciones.

8. Pancreatitis: Hallazgos en TC Hallazgos en TC de menor a mayor afectación: • Mínimas alteraciones en pancreatitis leve. • Aumento de tamaño y edema. • Aumento difuso con áreas heterogéneas. • Áreas de necrosis con zonas de ausencia de captación de contraste. • Puede haber colecciones intra y extrapancreáticas y áreas de mayor atenuación (hemorragia). • Colecciones o líquido en espacio pararrenal anterior, mesenterio, espacio perirrenal y pararrenal posterior. • Sobreinfección: Necrosis pancreática infectada y abscesos. Diagnóstico con punción-aspiración cuantas veces sea necesario según la evolución clínica. • Otros: Pseudoquistes, pseudoaneurismas, derrames pleurales, ascitis, perforación o estenosis de colon.

9. Pancreatitis en paciente de 67 años tras CPRE. • Imágenes axial y MPR coronales curvadas siguiendo el eje del páncreas • Desflecamiento por edema de la grasa peripancreática • Aire en conducto pancreático principal

10. Paciente de 52 años con pancreatitis en la cabeza pancreática tras CPRE no exitosa. • Aumento de tamaño de la cabeza pancreática con edema en la grasa peripancreática • Colelitiasis

11. Mismo paciente. • Colédoco • Pequeña coledocolitiasis junto a la papila

12. Pancreatitis en paciente de 32 años tras CPRE. • Edema peripancreático • Área de necrosis en la cola menor del 30% de la glándula • Engrosamiento de la fascia de Gerota

13. Paciente de 60 años con pancreatitis con necrosis en cuerpo y cola. • Pequeñas áreas de realce del parénquima pancreático en cuerpo y cola • Tejido pancreático con realce en la cabeza

14. Mismo paciente. Reconstrucciones coronales desde anterior a posterior. • Necrosis en cuerpo y cola con pequeñas zonas de realce • Tejido pancreático con realce en la cabeza

15. Mismo paciente • Líquido en ambos espacios pararrenales anteriores • Edema en la grasa del mesocolon transverso

16. 2. Perforación duodenal • Ocurre en el 1.3%, especialmente tras esfinterotomía. • Sin embargo, se observa aire retroperitoneal en el 29% de CPRE, asintomáticas, que puede deberse a neumatosis del duodeno y paso del aire fuera de la luz. • La cantidad de aire retroperitoneal no se relaciona con la gravedad del cuadro ni la necesidad de cirugía, sino con la cantidad de aire insuflada en el procedimiento una vez ocurrida la perforación. Suele resolverse con antibióticos y sueroterapia. • Sin embargo la salida de líquido y la infección biliar sí agravan el cuadro. Ni la fiebre, ni leucocitosis ni peritonismo (es retroperitoneal) sirven para valorar la necesidad de cirugía, pero indican la necesidad de realizar TC. La presencia de un cuadro séptico y colecciones en TC indican la necesidad de cirugía o de drenaje percutáneo.

17. Perforación duodenal tras CPRE con retroneumoperitoneo. • Reconstrucciones coronales y sagital. • Aire en espacio pararrenal anterior derecho • Aire en espacio perirrenal derecho

18. Varón de 74 años. Retroneumoperitoneo por perforación duodenal tras CPRE. Aire libre retroperitoneal Duodeno Cabeza pancreática Riñón derecho

19. Mismo paciente. Reconstrucciones coronales. • Aire y líquido en espacio pararrenal anterior • Duodeno • Páncreas

20. Mismas imágenes con ventana de pulmón. • Aire en espacio pararrenal anterior

21. Paciente asintomático. Imágenes axial y coronal. • Pequeña cantidad de aire retroperitoneal adyacente a la vena porta

22. Perforación duodenal tras CPRE en paciente de 70 años. Reconstrucciones coronales. • Perforación duodenal con escape de líquido y contraste oral • Duodeno edematoso de paredes engrosadas • Sonda nasogástrica con extremo en duodeno

23. 3. Hemorragia duodenal • Habitualmente ocurre tras esfinterotomía. • Su frecuencia oscila entre 0.8 y 2.5%. • La hemorragia significativa se define por la evidencia clínica de sangrado con melenas o hematemesis y descenso de la Hb de 2 gr/dl o necesidad de transfusión. • El sangrado endoscópico durante el procedimiento, si no hay descenso de las cifras hemáticas, no se considera como complicación. • Son factores de riesgo las coagulopatías o tratamiento anticoagulante y las variantes anatómicas arteriales. • Puede ser arterial o venosa. La arterial puede requerir cirugía o embolización. La venosa se trata durante la CPRE con epinefrina local, balones de oclusión y esclerosis.

24. Paciente de 81 años con ictericia secundaria a coledocolitiasis. Se le realiza CPRE con esfinterotomía. Inestabilización hemodinámica. TC con contraste iv. Reconstrucciones coronales. • Hematoma duodenal con engrosamiento de la pared del duodeno y cúmulo de contraste por sangrado activo • Colelitiasis • Conducto pancreático • Colédoco dilatado

25. Mujer de 20 años con coledocolitiasis. CPRE con esfinterotomía no exitosa. Imágenes axial y coronal curvada seguiendo el eje del páncreas. Hematoma duodenal y retroneumoperitoneo. • Hematoma duodenal • Aire retroperitoneal • Colelitiasis • Dilatación vía biliar y colédoco con litiasis • Conducto pancreático principal

26. Misma paciente. • Control de TC a los 15 días tras tratamiento conservador. Reducción del hematoma y del aire retroperitoneal. • Hematoma duodenal • Aire en la luz del duodeno

27. 4. Sepsis biliar: colangitis y colecistitis • La bacteriemia tras CPRE es frecuente, en el 15% de las diagnósticas y en el 27% de las terapéuticas, pero con escasa traducción clínica. • La incidencia de infecciones graves es del 1.6%. Suele ocurrir en pacientes con obstrucción de la vía biliar que no se drena en el procedimiento. • La sepsis es la primera causa de muerte asociada con CPRE. • La colangitis se define como fiebre mayor de 38ºC sin evidencia de colecistitis aguda y que se sospeche sea de origen biliar. • Si existe fiebre, dolor y leucocitosis hay que valorar si existen signos de colecistitis o dilatación de vía biliar para excluir colangitis.

28. Mujer de 20 años con coledocolitiasis. CPRE con esfinterotomía no exitosa. Imágenes axiales. Hematoma duodenal y retroneumoperitoneo. Cuadro séptico y dilatación de la vía biliar. • Dilación vía biliar y colédoco con litiasis • Colelitiasis • Aire retroperitoneal

29. Misma paciente. Imágenes coronales antes y después de colocar un drenaje biliar externo por colangitis. • Coledocolitiasis • Drenaje biliar externo • Aire retroperitoneal

30. Paciente de 33 años. Se realizó CPRE por coledocolitiasis. Fiebre, leucocitosis y signo de Murphy positivo. Colecistitis con cálculo enclavado en el conducto cístico. • Vesícula ditendida de pared gruesa y llena de contraste de la CPRE • Cálculo enclavado en cístico

31. Mujer de 79 años con colecistitis tras CPRE y colocación de prótesis biliar hace 5 días. Imágenes axial y coronal oblicua. • Vesícula distendida de pared gruesa con litiasis • Líquido perivesicular • Prótesis biliar

32. 5. Migración de la prótesis biliar • Puede ocurrir en el 3.5-5% de los pacientes. • Puede migrar hacia ductos proximales o al intestino. • Factores de riesgo de migración proximal: estenosis malignas, stent de gran diámetro y stent corto. Requiere ser retirado mediante endoscopia. • Las prótesis migradas distalmente se eliminan con las heces.

33. Mujer de 79 años con prótesis biliar por colangiocarcinoma del colédoco. Imágenes coronal y MIP • Aspecto normal del stent metálico bien situado • Líquido perivesicular por colecistits

34. Varón de años con prótesis biliar por ampuloma. Imágenes coronal MIP. • Aspecto normal de la potesis biliar bien situada • Líquido libre por pancreatitis

35. 6. Complicaciones de la endoscopia • Lesiones en esófago: • El 75% de las perforaciones del esófago en adultos son secundarias a procedimientos endoscópicos. • La localización más frecuente es el esófago distal. • Hallazgos en TC: neumomediastino, mediastinitis, escape de contraste oral, derrame pleural y neumotórax. • Lesiones en bazo e hígado: • De forma directa al pasar el endoscopio por el estómago y el duodeno. • De forma indirecta por traccionar del ligamento gastroesplénico.

36. Mujer de 78 con lesión esplénica tras CPRE por coledocolitiasis

37. Varón de 72 años con perforación de esófago tras CPRE. • Hidroneumotórax izquierdo con líquido pleural en la porción posterior

38. Varón de 43 años. Perforación esofágica tras CPRE. • Mediastinitis con aire y líquido • Empiema pleural izquierdo

39. Conclusiones • La CPRE es la técnica para el diagnóstico y tratamiento de gran parte de la patología bilio-pancreática y se ha convirtiendo en una técnica predominantemente terapéutica. • Sin embargo conlleva complicaciones. La pancreatitis es la más frecuente. • Los radiólogos debemos estar familiarizados con estas complicaciones y sus manifestaciones en TC. • La TC es útil para determinar la causa de dolor abdominal tras CPRE: • Diferencia pancreatitis de perforación, las dos complicaciones más frecuentes. • Es útil para el control evolutivo. • Sirve como guía para el drenaje percutáneo de colecciones.

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