Linee Guida SIMLII sulla Movimentazione Manuale di Carichi

1. Linee Guida SIMLII sullaMovimentazione Manuale di Carichi Francesco S. Violante Università di Bologna Coordinatore del gruppo di lavoro per la revisione delle Linee Guida SIMLII sulla Movimentazione Manuale di Carichi

2. Linee Guida MMC: dal 2004 ad oggi • Prima edizione pubblicata nel maggio 2004 • Da allora:- pubblicate numerose linee guida attinenti da parte di diverse organizzazioni (ACOEM 2011)- pubblicati numerosi studi sulle patologie lombari- pubblicato il D. Lgs. 81/2008 (ed il D. Lgs. 106/2009)- aggiornata la tabella delle “malattie professionali” (Decreto 9 aprile 2008)- aggiornato l’elenco delle malattie soggette a denuncia (Decreto 11 dicembre 2009)

3. Oggetto delle Linee Guida MMC 2011 • Secondo l’Agenzia di Bilbao, i disturbi muscoloscheletrici da MMC possono essere distinti in: patologie dell’arto superiore e del rachide cervicale; patologie dell’arto inferiore; lombalgia e patologie del rachide lombare. • Le LG, avendo accennato a tutti i possibili effetti della MMC sulla salute dei lavoratori, si focalizzano sui disturbi e le patologie del rachide lombare. • Le LG sono relative alla movimentazione di carichi (di qualsiasi genere), con l’eccezione della movimentazione dei pazienti, per la quale si fa riferimento alle LG prodotte dalla SIMLII nel 2008.

4. MMC: definizione • La European Agency for Safety and Health at Work di Bilbao definisce MMC “una delle seguenti azioni svolte da uno o più lavoratori: sollevare, tenere, deporre, spingere, tirare, portare o spostare un carico pesante. Il carico può essere animato (una persona persone o un animale) o inanimato (un oggetto).”

5. Stazione eretta prolungata Movimenti ripetitivi Posture incongrue Lavoro al videoterminale Movimentazione manuale carichi Vibrazioni Movimentazione manuale pazienti 0 0 20% 20% 40% 40% 60% 60% 80% 80% Percentuale di lavoratori esposti ad alcuni fattori di rischio per almeno un quarto dell’orario di lavoro Fondazione di Dublino - Quarta indagine della European Foundation for the Improvement of Living and Working Conditions (2005)

6. 1.1 Legislatori e 1.2 Dirigenti 1.3 Gestori di piccole imprese 2 Professioni intellettuali 3 Professioni tecniche 4 Impiegati 5 Addetti dei servizi 6 Agricoltori 7 Artigiani 8 Operai 9 Professioni non qualificate Professioni non qualificate 0 Forze armate Forze armate 0% 0% 20% 20% 40% 40% 60% 60% 80% 80% Percentuale di lavoratori esposti a MMC per almeno un quarto dell’orario di lavoro (classificazione ISCO-88 ad 1 cifra) Fondazione di Dublino - Quarta indagine della European Foundation for the Improvement of Living and Working Conditions (2005)

7. 1.1 Legislatori e 1.2 Dirigenti 1.3 Gestori di piccole imprese 2 Professioni intellettuali 3 Professioni tecniche 4 Impiegati 5 Addetti dei servizi 6 Agricoltori 7 Artigiani 8 Operai 9 Professioni non qualificate Professioni non qualificate 0 Forze armate Forze armate 0% 0% 10% 10% 20% 20% 30% 30% 40% 40% 50% 50% Prevalenza riferita di mal di schiena per settore lavorativo (classificazione ISCO-88 ad 1 cifra) Fondazione di Dublino - Quarta indagine della European Foundation for the Improvement of Living and Working Conditions (2005)

8. Relazione tra MMC (pazienti esclusi!) e mal di schiena: distribuzione per gruppo occupazionale ISCO-88

9. I problemi aperti • Effetti sulla salute:- lombalgia aspecifica- patologie discali- altre patologie • Metodi di valutazione delle diverse componenti del rischio (sollevamento, trasporto, spinta/traino, eccetera) • Limiti di esposizione • Giudizi di idoneità (limitazioni)

10. Effetti sulla salute e MMC • La maggior parte degli studi relativi agli effetti sulla salute della MMC ha usato come outcome la lombalgia non altrimenti definita (sintomo) o un mix di questa con discopatie, ernie del disco ed altre patologie. • La diversità degli outcome usati nei diversi studi (oltre che la complessità dei fattori che caratterizzano la MMC) è alla base delle incertezze che circondano la relazione esposizione-effetto.

11. MMC: forma della relazione dose/risposta

12. Effetti sulla salute – Evidenze di letteratura • La ricerca, condotta su PubMed è stata effettuata separatamente per i principali gruppi di disturbi e patologie. • Uso di stringhe composte da quattro sezioni: • possibile eziologia professionale • limite della ricerca a revisioni/meta-analisi • esposizione a MMC • patologie/disturbi Mattioli et al. Search strings for the study of putative occupational determinants of disease. Occup Environ Med. 2010;67:436-43.

13. MMC e lombalgia (1): evidenze di letteratura Lötters et al. 2003, meta-analisi: - OR pooled 1,5 (IC95% 1,3–1,7), ottenuto però da 35 studi trasversali e soli 5 longitudinali. Bakker et al. 2010, revisione sistematica di 18 studi di coorte: - evidenze contrastanti, basate però solo sul conteggio degli studi con risultati statisticamente significativi.

14. MMC e lombalgia (2): evidenze di letteratura • The Spine Journal 2010, ciclo di 8 revisioni sistematiche (stesso gruppo di autori): • 1) eseguire flessioni e torsioni del busto [Way et al, 2010a]; • 2) mantenere posture incongrue [Roffey et al, 2010a]; • 3) mantenere la stazione assisa [Roffey et al, 2010b]; • 4) mantenere la stazione eretta e camminare [Roffey et al, 2010c]; • 5) trasportare carichi [Way et al, 2010b]; • 6) spingere o tirare carichi [Roffey et al, 2010d]; • 7) sollevare carichi [Way et al, 2010c]; • 8) movimentare pazienti [Roffey et al, 2010e]. • secondo gli autori nessuno dei fattori di rischio indagati può essere considerato un fattore di rischio indipendente per la lombalgia • i compiti lavorativi, anche quelli dei singoli studi compresi nelle revisioni, sono però caratterizzati da più fattori di rischio interagenti • nessuna stima quantitativa è stata riportata dagli autori, non è stata eseguita una metanalisi • conclusioni basate su applicazione (corretta?) dei criteri di Bradford-Hill ai singoli studi inclusi nelle revisioni [Hill, 1963]

15. MMC e discopatie: evidenze di letteratura (1) Assenza di revisioni sistematiche. Seidler et al. 2003, studio caso-controllo: aumento del rischio di ernia del disco lombare (ED) in rachide con processi degenerativi; nessun aumento del rischio in assenza di questi. Seidler et al. 2009, studio caso-controllo: OR 2,0 (IC95% 1,2–3,5) per ED e OR 2,4 (IC95% 1,2–4,6) per riduzione dello spessore del disco.

16. MMC e discopatie: evidenze di letteratura (2) “The Twin Spine Study” di Battié, Videman et al: studio delle patologie discali in una coorte di gemelli finlandesi. Follow-up del 2008: ruolo di primaria importanza nella genesi delle degenerazioni discali lombari (salvo i bulging posteriori), per fattori genetici ed ambientali implicitamente condivisi dalle coppie di gemelli (infanzia ed adolescenza nella stessa famiglia, con le stesse abitudini ed esposizioni); MMC rilevanza significativa, ma inferiore; buona parte della variabilità non spiegata da fattori genetici, ambientali e occupazionali; difficile interpretazione: sono state incluse nello studio coppie di gemelli discordanti almeno per fumo o obesità o MMC o vibrazioni al corpo intero; quindi, non è detto che le coppie di gemelli studiate siano discordanti per MMC.

17. Esempi di gemelli con presenza/assenza di esposizione a MMC Battié MC et al. The Twin Spine Study: contributions to a changing view of disc degeneration. Spine J. 2009;9:47-59.

18. Esempi di gemelli che discordano per il tipo di fattore di rischio cui sono esposti (MMC e WBV) Battié MC et al. The Twin Spine Study: contributions to a changing view of disc degeneration. Spine J. 2009;9:47-59.

19. MMC e artrosi vertebrale: evidenze di letteratura Assenza di revisioni della letteratura. Seidler et al. 2001, studio caso-controllo: un trend significativo è stato individuato al crescere dell’esposizione (OR per i soggetti altamente esposti pari a 8,5 - P per il trend <0,0005). i risultati non presentavano modifiche sostanziali: escludendo i casi in cui era presente anche una erniazione del disco oppure usando come dati di esposizione quelli dei controlli che facevano lo stesso tipo di lavoro.

20. MMC e altre patologie del rachide: evidenze di letteratura Sciatica: assenti revisioni e studi caso-controllo; Miranda 2002, coorte di lavoratori dell’industria forestale con follow-up di un anno (senza gruppo di controllo), bassa potenza. Dorsalgia: conoscenze scarse (Briggs 2009).

21. MMC e altre patologie muscoloscheletriche: evidenze di letteratura Patologie della spalla: revisione di van Rijn 2010, probabile associazione con sollevare 20 kg per 10 volte o più al giorno. Coxartrosi e Gonartrosi: 2 revisioni di Jensen 2008, associazione moderata/forte in entrambi i casi.

22. MMC e altre patologie: evidenze di letteratura Distacco di retina: caso-controllo di Mattioli 2008, associazione positiva per alta esposizione. Ernia inguinale: revisione di Hendry 2008, associazione positiva ma scarsità di evidenze, fattori genetici? Gravidanza: revisione di Bonzini 2007, assenza di solide evidenze.

23. Metodi di valutazione del rischio (1) • I metodi di valutazione del rischio da fattori biomeccanici più in uso al momento attuale sono di tipo osservazionale. • Mentre a livello di ricerca scientifica possono essere utilizzati anche metodi che impieghino misure fisiche (forza, postura, pressione, ecc.), negli ambienti di lavoro, sia per scopi preventivi che di valutazione di conformità a norme di legge, i metodi osservazionali sono di fatto gli unici ad essere impiegati.

24. Metodi di valutazione del rischio (2) • Recentemente questi metodi sono stati oggetto di due valutazioni: • Takala et al. Systematic evaluation of observational methods assessing biomechanical exposures at work. Scand J Work Environ Health. 2010 Jan;36(1):3-24. • Russell et al. Comparing the results of five lifting analysis tools. Appl Ergon. 2007 Jan;38(1):91-7. • Affinché un metodo osservazionale possa fornire una solida base per l’assunzione di decisioni, la valutazione che ne risulta dovrebbe essere valida e riproducibile. • Valida significa, in questo caso, “capace di stimare accuratamente il rischio”.

25. Metodi di valutazione del rischio (3) • È opinione corrente dei ricercatori che operano in questo campo che nessuno dei metodi oggi in uso possieda queste caratteristiche. • Più precisamente si ritiene che i metodi di valutazione del rischio oggi disponibili consentano di individuare accuratamente le situazioni nelle quali il rischio può essere considerato estremamente elevato o, al contrario, virtualmente assente. • Tra questi due estremi esiste una ampia “zona grigia” di incertezza, derivante dal fatto che i dati sulla relazione dose-effetto necessari per determinare i valori limite non sono disponibili.(Fallentin N. Regulatory actions to prevent work-related musculoskeletal disorders – the use of research-based exposure limits. Scand J Work Environ Health. 2003; 29(4): 247-251).

26. I limiti di esposizione • I dati necessari a costruire una affidabile curva dose-effetto per i fattori di rischio biomeccanico non sono disponibili, per cui i limiti di esposizione proposti per i diversi fattori vanno interpretati con grande cautela. • Ciò è vero anche per il fattore più studiato (il sollevamento) come indicato dagli stessi autori.(Waters TR, Putz-Anderson V, Garg A, Fine LJ. Revised NIOSH equation for the design and evaluation of manual lifting tasks. Ergonomics. 1993 Jul; 36(7):749-76).

27. Criteri su cui si basa l’equazione del NIOSH

28. Limiti fisiologici Limiti psicofisici Limiti biomeccanici Area della formula del modello NIOSH Modello del NIOSH: limiti per sollevamento pavimento-spalla (Kim 1990) Kim, 1990. Development of a model for combined ergonomic approaches in manual materials handling tasks. Unpublished Ph.D. dissertation, Texas Tech University, Lubbock, TX.

29. Contributo di ciascun criterio alla definizione dello specifico fattore di demoltiplicazione

30. Metodi di valutazione MMC:Takala et al. 2010 Takala et al. Systematic evaluation of observational methods assessing biomechanical exposures at work. Scand J Work Environ Health. 2010 Jan;36(1):3-24.

31. Metodi di valutazione MMC: Russell et al. 2007 • The revised 1991 National Institute of Occupational Safety and Health lifting equation (NIOSH) (Waters et al., 1993); • The American Conference of Governmental Industrial Hygienists lifting threshold limit values (ACGIH TLV) (ACGIH, 2005); • The Liberty Mutual ‘‘Snook’’ Lifting Tables (Snook)(Snook and Ciriello, 1991); • The University of Michigan 3D static strength prediction program (3DSSPP) (University of Michigan, 2001); • The Washington State ergonomics rule lifting calculator (WA L&I) (WAC, 2000a, b). Russell et al. Comparing the results of five lifting analysis tools. Appl Ergon. 2007 Jan;38(1):91-7.

32. Norme ISO 11228Ergonomics – Manual handling • Part 1: Lifting and carrying (2003). • Part 2: Pushing and pulling (2007). • Part 3: Handling of low loads at high frequency (2007).

33. Come condurre una valutazione della MMC (1) • Esaminare la mansione in questione per riconoscere gli elementi che comportano MMC. Il medico del lavoro deve riconoscere tutte le operazioni che comportino: • Sollevamento/abbassamento di un carico (peso, frequenza e durata nel turno) • Spinta/traino di un carico (peso e distanza percorsa) • Trasporto di un carico (peso e distanza percorsa)

34. Come condurre una valutazione della MMC (2) • Esaminare i compiti in questione con strumenti di screening • Questa seconda tappa del processo di valutazione ha lo scopo di riconoscere la presenza (assenza) di un carico biomeccanico da movimentazione manuale che debba essere oggetto di valutazioni più approfondite. • Nel caso in cui il giudizio escluda un possibile sovraccarico biomeccanico il processo di valutazione si conclude.

35. Come condurre una valutazione della MMC (3) • Esaminare i compiti potenzialmente a rischio con strumenti di secondo livello e integrare i dati ottenuti. Una volta che la valutazione di primo livello abbia condotto alla conclusione dell’esistenza di un potenziale rischio, è dovere del medico del lavoro procedere ad una valutazione analitica con uno strumento di secondo livello adeguato (gli strumenti dei quali esiste un minimo di revisione sotto il profilo scientifico sono stati descritti in precedenza).

36. Sorveglianza sanitaria Screening iniziale: Questionario Nordico Standardizzato (Standardised Nordic questionnaires) (Kuorinka I et al. 1987; Gobba F. 2008) Valutazione clinica: triage diagnostico e classificazione della lombalgia (COST B13 Working Group on Guidelines for the management of low back pain, ACOEM 2011)

37. Sorveglianza sanitaria Valutazione della disabilità • Intensità del dolore: scala VAS (Visual Analogue Scale) (Scott et al.1976) • Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ) (Roland and Morris, 1983) • Oswestry Disability Index (ODI) (Fairbank et al., 1980) • Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) Outcome Measure (QuickDASH) (Hudak P et al., 1996) Valutazione della capacità funzionale

38. Valutazione clinicaLombalgia classificazione • “Diagnostic triage”: • Patologie severe del rachide • Compressione radicolare (o irritazione) • Lombalgia non specifica Scarsa o limitata evidenza scientifica Classificazione proposta in tutte le linee guida e accettata a livello internazionale

39. Raccomandazioni diagnostiche • Anamnesi e breve esame obiettivo • Esame neurologico più approfondito in presenza di “red flags”, indicativi di patologie del rachide (spinal) o radicolari • Diagnostica per immagini (RX, TC, RMN) non indicata di routine per lombalgia acuta non specifica • Valutazione dei fattori psicosociali “yellow flags” e revisione più approfondita degli stessi in assenza di un miglioramento • Valutazione del “Diagnostic Triage” per la scelta del managment • Riesame dei pazienti che non migliorano entro poche settimane dalla prima visita o che hanno un decorso peggiorativo

40. “Red flags” • Età di insorgenza della lombalgia (low back pain, LBP) <20 anni o >55 anni • Trauma violento recente • Dolore costante e progressivo (senza beneficio dal riposo a letto) • Dolore toracico • Storia pregressa di tumori maligni • Uso prolungato di corticosteroidi • Abuso di farmaci, immunosopressione, HIV • Malattie sistemiche • Calo ponderale inspiegato • Sintomi neurologici estesi (inclusa la sindrome della cauda equina) • Deformità strutturali • Febbre

41. “Yellow flags” • Erronei atteggiamenti e convinzioni sul proprio dolore (ad esempio, percepito come pericoloso o severamente disabilitante) • Comportamenti erronei a causa del dolore (es. ridurre il livello di attività) • Problemi correlati al lavoro o questioni medico legali (es. scarsa soddisfazione sul lavoro) • Problemi emotivi (es. depressione, ansia, stress)

42. Raccomandazioni terapeutiche • Obiettivi: • Ridurre il dolore • Migliorare la funzionalità • Prevenire ricadute e cronicizzazione

43. Raccomandazioni terapeutiche • Adeguata informazione e rassicurazione del paziente • Non indicato prescrivere il riposo a letto • Consigliare di continuare le normali attività giornaliere, incluso il lavoro se è possibile • Terapia farmacologica: prima scelta paracetamolo, seconda scelta FANS • Se mancato controllo del dolore, indicazione per l’uso di miorillassanti (da soli o in associazione con FANS) • Manipolazione spinale per pazienti che non riescono a rientrare a lavoro • Nel contesto lavorativo un programma di trattamento multidisciplinare può essere indicato nei casi di LBP subacuto o assenza per malattia per più di 4-8 settimane

44. Gestione del LBP in Medicina del Lavoro • Non esiste evidenza che una selezione all’atto dell’inserimento al lavoro riduca l’incidenza di LBP • Non sono disponibili interventi preventivi di sicura efficacia, gli interventi ergonomici potrebbero essere utili: episodi di LBP in un contesto lavorativo sono inevitabili • Adeguata informazione e formazione sull’utilità di un approccio aziendale che favorisca il reinserimento precoce al lavoro in caso di lavoratori affetti da LBP • Progettare un percorso per il lavoratore con LBP che includa eventuali modificazioni del compito e il precoce reinserimento • Un programma di riabilitazione può essere indicato nei casi di LBP con assenza per più di 4 settimane

45. Gestione del LBP in Medicina del Lavoro • Esiste accordo sui seguenti aspetti: • Rassicurare il lavoratore e fornire un’adeguata informazione sulla natura autolimitante e benigna del LBP • Incoraggiare e supportare il lavoratore nel continuare le normali attività lavorative • Favorire il rientro a lavoro il più rapidamente possibile (anche in presenza di una non completarisoluzione della sintomatologia algica ) • Modificare temporaneamente, solo quando è necessario, l’attività lavorativa (orario/compiti)

46. Gestione del LBP in Medicina del Lavoro • Indicazioni nel caso di mancato rientro a lavoro entro 2-12 settimane : • Indirizzare il lavoratore a un graduale incremento del programma di esercizi • Indirizzare il lavoratore ad un approccio riabilitativo multidisciplinare (esercizi, educazione, rassicurazione, e gestione del dolore seguendo i principi della terapia comportamentale) • Inserire l’approccio multidisciplinare nel contesto occupazionale

47. American College of Occupational and Environmental Medicine (ACOEM) • LBP e attività lavorativa • Data l’inefficacia del riposo assoluto e l’andamento ricorrente del LBP • Continuare o riprendere al più presto l’attività lavorativa (anche in caso di non completa scomparsa del dolore) • Eventuali modificazioni dell’attività al fine di evitare compiti in grado di esacerbare il sintomo (ridurre attività di sollevamento carichi, evitare posture incongrue prolungate, alternare postura eretta e seduta)

48. American College of Occupational and Environmental Medicine (ACOEM)

49. American College of Occupational and Environmental Medicine (ACOEM)

50. Giudizio di idoneità e MMC (1) • La pratica di limitare il peso dei carichi movimentabili da soggetti con patologia lombare è stata oggetto, da tempo, di critiche per la sua mancanza di basi razionali.(Magnusson ML, Pope MH, Wilder DG, Szpalski M, Spratt K. Is there a rational basis for post-surgical lifting restrictions? 1. Current understanding. Eur Spine J. 1999;8(3):170-8)(Pope MH, Magnusson ML, Wilder DG, Goel VK, Spratt K. Is there a rational basis for post-surgical lifting restrictions? 2. Possible scientific approach. Eur Spine J. 1999;8(3):179-86)