Sindrome Postreanimación ♥

1. Anestesiologia UIS SindromePostreanimación♥ Raul Fernando Vásquez

2. SindromePosparadaCardiaca Definicion • Entidad clínica única que se produce como consecuencia de la aplicación de maniobras de RCP que consiguen RCE en una víctima de parada cardíaca súbita (PCS). • La intensidad y la gravedad guardan proporcion directa con la duracion del intervalo PCS-RCE y con el tiempo de PCS sin recibir RCP. Si la RCE se consigue rapidamente tras el comienzo de la PCS, el SPP podrıa no ocurrir. RCE RetornoCirculacionEspontaneaMed Intensiva.2010;34(2):107–126

3. SindromePosparadaCardiaca Descripcion • Episodioprecipitante Med Intensiva.2010;34(2):107–126

4. Arrestocardiacoextrahospitalario • 325.000 cadaaño • Sobrevivienciaadmision hospital 23.8% • Sobrevivenciaaltahospitalaria 7.6% Circulation. 2011;123:1428-1435

5. SindromePosparadaCardiaca Componentes Clave - EnfocarEsfuerzo Med Intensiva.2010;34(2):107–126

6. SindromePosparadaCardiaca Fases Med Intensiva.2010;34(2):107–126

7. SindromePosparadaCardiaca Plan de tratamiento • Plan de tratamiento del SPP propuesto por el Comité Directivo del PNRCP de la SEMICYUC como modelo para la elaboracionde protocolos adaptados a las condiciones locales de las diferentes UCI Med Intensiva.2010;34(2):107–126

8. NNT 6 HipotermiaTerapeutica SPPC Aunque sólo se ha demostrado claramente el beneficio en los pacientes comatosos (GCS igual o inferior a 8 o GCS motor inferior a 6, esto es, que no obedecen órdenes sencillas) con ritmo inicial desfibrilable, creemos recomendable la realización de HT también en los pacientes comatosos con ritmo inicial no desfibrilable, siempre que por sus antecedentes, condición previa o consideraciones éticas no se decida algún tipo de limitación del esfuerzo terapéutico. El riesgo de empeorar el pronóstico neurológico aumenta con cada grado de temperatura corporal que supera los 37oC • Descrita desde 1950 • Implementada en fechas recientes • ¿Qué pacientes deben recibir hipotermia terapéutica tras presentar una parada cardíaca? Med Intensiva.2010;34(2):107–126

9. ObjetivosHipotermiaLeveInducida • Metabolismo corporal y cerebral • Apoptosis • Influjo de calcio a la celula • Acidosis intra y extra celular • Acumulacion de glutamato (exitotoxico) • Liberacion de glicina • Inflamacion • Produccion de oxidonitrico • Produccion de radicaleslibres 32-34 °C Acta AnaesthesiolScand 2009; 53: 280–288

10. HipotermiaTerapeutica (HT) ConsideracionesPrácticas • Evitar escalofríos y las tiritonas • ↑Consumo de oxígeno (VO2) y la temperatura. Sedación - relajación. • Evitar hipovolemia e hipotensión • HT= ↑RVS, ↓FC y ↓GC. LEV • Disminuir el volumen tidal para evitar la hiperventilación y la alcalosis. • MgSO4 (ant.receptores aspartato) • ↓ Escalofríos inducción de la HT • ↑Tasa de enfriamiento • Antiarrítmico. 5g MgSO4 en 5h durante inducción HT Med Intensiva.2010;34(2):107–126

11. RevascularizacionCoronariaUrg ConsideracionesPrácticas • Bien percutanea, bien con trombolisis • PCI 54% supervivencia 6 meses. 48% sin secuelas neurologicas Si el intervalo desde el inicio de los síntomas no excede las 3h, y cuando el laboratorio de hemodinámiano esté disponible dentro de los primeros 90 min de asistencia hospitalaria, se recomienda el uso de trombolíticos como medida alternativa en los pacientes de causa claramente cardíaca isquémica Garot et al Outcome of PCI After Cardiac Arrest in MI Patients 2007 Med Intensiva.2010;34(2):107–126

12. OptimizacionporObjetivos ConsideracionesPrácticas • Ventilacion • Normocapnia • PCO2 38-42 mmHg • Normoxemia • SpO2 94-96% • Glucemia • 100-180 mg/dl • Temperatura • 32-34 °C. Evitar˃37 °C Med Intensiva.2010;34(2):107–126

13. OptimizacionporObjetivos ConsideracionesPrácticas • Frecuenciacardiaca • Entre 50 y 100 lpm (incluso de entre 40 y 100 en los pacientes con HT) es aceptable • No antiarritmicosprofilacticos • PVC • Hipotensión con PVC ˂8-12mmHg, infundir volumen 500ml en 5-10min cada 20min, hasta alcanzar el objetivo de PVC; si HT, se infundirán 30ml/kg de suero fisiológico o solución de lactato sódico compuesta a 4oC. Med Intensiva.2010;34(2):107–126

14. OptimizacionporObjetivos ConsideracionesPrácticas • Monitorizacionhemodinamicaavanzada • Precarga • Contractilidad • Poscarga • Dobutamina único inotrópico estudiado sistemáticamente en modelos animales de SPP. • Levosimendán, ↑sensibilidad al calcio de las proteínas contráctiles Med Intensiva.2010;34(2):107–126

15. OptimizacionporObjetivos ConsideracionesPrácticas • Monitorizacionhemodinamicaavanzada • Si se observa una FE deprimida y no hay respuesta aceptable a inotrópicos, debe considerarse el balón de contrapulsaciónintraaórtico. • Si se observan una FE normal y unas RVS bajas, utilizaremos vasoconstrictores. • Si se observa una FE deprimida y unas RVS bajas, utilizaremos inotrópicos y vasoconstrictores. Med Intensiva.2010;34(2):107–126

16. OptimizacionporObjetivos ConsideracionesPrácticas • Monitorizacionutilizaciontisular O2 ˃65% ˂80% Med Intensiva.2010;34(2):107–126

17. OptimizacionporObjetivos ConsideracionesPrácticas • Sedacion y bloqueo neuromuscular • Duración? sedorrelajación recomendable al menos durante la fase de hipotermia-recalentamiento. • Fármacos de vida media corta, propofol(bolos de 1,5-2mg/kg y mantenimiento de 1-5mg/kg/h), remifentanilo (0,025-0,25μg/kg/min) y cisatracurio (bolos de 0,3-0,6mg/kg y mantenimiento de 2,5-3,2μg/kg/min). Med Intensiva.2010;34(2):107–126

18. OptimizacionporObjetivos ConsideracionesPrácticas • Control y prevención de convulsiones y mioclonías • Convulsion↑metabolismo cerebral hasta 3 veces • BDZ, fenitoína, valproato, propofol o barbitúricos, aunque todos ellos pueden producir hipotensión. El clonazepam sería el fármaco de elección para las mioclonías Med Intensiva.2010;34(2):107–126

19. Evaluacion del Pronostico SPPC • No debe llevarse a cabo antes de la fase de recuperación, es decir, tras las 72h de la RCE o de revertir la HT si ésta se ha aplicado. • Factores previos • Factores de la propia PC • Factores Posteriores • Exploracionneurologica • Test Neurofisiologicos • Tecnicas de neuroimagen • Marcadores bioquimicos • Dopplertranscraneal Med Intensiva.2010;34(2):107–126

20. Valoracion Estado Neurologico y Discapacidad • A partir de 72h RCE • Estado vegetativopntcodefinitivo 3 – 12 meses Med Intensiva.2010;34(2):107–126

22. Anestesiologia UIS Gracias ! Raul Fernando Vasquez