Hallazgos radiológicos en la pelvis inducidos por radioterapia

1. A. Enríquez Puga, Y. Herrero Gómez, J. M. Pinto Varela, M. M. Céspedes Mas, C. N. Cereceda Pérez, V. Artiles Valle, S. Fernández Zapardiel, S. Dieguez Tapias Hallazgos radiológicos en la pelvis inducidos por radioterapia

2. Objetivos docentes Mostrar los hallazgos radiográficos visualizados en la tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM) que son inducidos por la aplicación de radioterapia a la pelvis, prestando especial atención a aquellos hallazgos clave que nos permiten el diagnóstico

3. Introducción La radioterapia juega un papel importante en el manejo de las neoplasias abdominales y pélvicas Los cambios anatómicos inducidos por la radioterapia son visibles en estudios radiológicos ulteriores Revisamos los hallazgos radiológicos visualizados en TC y RM de pacientes que han recibido radioterapia pélvica

4. Cambios en hueso y tejido de partes blandas Necrosis y degeneración grasa de la médula ósea con reemplazamiento de los elementos hematopoiéticos Marco isquémico acelular como resultado de la radiación en células óseas y vasos: Desmineralización y osteopenia Areas líticas Fracturas espontáneas, necrosis aséptica, fracturas por insuficiencia

5. Degeneración grasa de la médula ósea * * * * A B Fig 1. Degeneración grasa de la médula ósea. Imágenes axiales de RM FSE potenciadas en T2 que muestran señal de intensidad normal en cuerpo y alas de sacro (A), reemplazada seis meses después por hiperintensidad difusa (* en B)

6. Degeneración grasa de la médula ósea * * * C D Fig 1. Degeneración grasa de la médula ósea. Imágenes sagitales de RM FSE potenciadas en T2 que muestran señal de intensidad normal en cuerpo y alas de sacro (C), reemplazada seis meses después por hiperintensidad difusa (* en D)

7. Fracturas por insuficiencia A B Fig 2. Fracturas por insuficiencia. Imágenes axiales de RM spin-eco potenciadas en T1 que muestran líneas de fractura hipointensas en ala izquierda (A) y seis meses después (B) en ambas alas de sacro, en relación con fracturas por insuficiencia (flechas)

8. Fracturas por insuficiencia C D Fig 2. Fracturas por insuficiencia. Imágenes coronales de RM spin-eco potenciadas en T1 que muestran líneas de fractura hipointensas en ala izquierda (C) y seis meses después (D) en ambas alas de sacro, en relación con fracturas por insuficiencia (flechas)

9. Fractura sacra por insuficiencia A B Fig 3. Fracturas por insuficiencia. Las imágenes axiales potenciadas en T1 (A) y potenciadas en T2 con saturación grasa (B) muestran líneas hipointensas con edema perilesional en ambas alas sacras, sugestivas de fracturas por insuficiencia bilaterales

10. Fracturas por stress de la rama isquiopubiana B A Fig 4. Fracturas por stress. Imágenes sagitales y axiales potenciadas en T1 con saturación grasa y contraste endovenoso que muestran una pequenia zona de realce (flechas) de fracturas por stress en la rama isquiopubiana derecha.

11. Fractura por stress del pubis B A Fig 5. Fracturas por stress. Imagen coronal de RM potenciada en T2 con saturación grasa (A) que muestra una señal hiperintensa en la rama púbica izquierda, hipointensa en la secuencia potenciada en T1, compatible con fractura por stress (flechas)

12. Osteitis de la sínfisis pubica A B Fig 6. Osteitis de la sínfisis pubica. Las imágenes coronales potenciadas en T2 muestran un area hipointensa con pérdida de la anatomía de la sínfisis púbica (A), y 26 meses después una señal lineal hiperintensa con aumento de tejidos de partes blandas, compatible con osteitis por radiación (flechas)

13. Necrosis avascular bilateral de cabezas femorales A B Fig 7. Necrosis avascular. Imágenes coronales potenciadas en T2 con saturación grasa (A) y potenciadas en T1 (B) que muestran una señal geográfica hipointensa (flechas) en ambas cabezas femorales y techo acetabular izquierdo, sugestivas de necrosis avascular.

14. Cambios gastrointestinales Enteritis por radiación crónica (sobre todo a nivel del íleon): Engrosamiento de la pared de asas en relación con edema submucoso Areas de estenosis y obstrucción de intestino delgado Fijación de las asas intestinales (cambios fibróticos a nivel de mesenterio) Pérdida de la distensibilidad con estenosis Ulceración de la mucosa y fístulas complejas

15. Ileitis crónica por radiación B A Fig 8. Enteritis crónica por radiación. Imágenes axiales de RM potenciadas en T2 (A) y en T1 con saturación grasa y contraste intravenoso (B) que muestran engrosamiento difuso y edema de pared de asas con realce marcado.

16. Ileitis crónica por radiación C Fig 8. Enteritis crónica por radiación. Imágenes coronales de RM potenciadas en T2 muestran engrosamiento difuso y edema de pared de asas con realce marcado.

17. Enteritis crónica por radiación Fig 9. Enteritis crónica por radiación. TC con contraste muestra pared de asas intestinales engrosasada y edematosa con separación de asas de delgado en la pelvis, en relación con ileitis por radiación.

18. Enteritis crónica por radiación Fig 10. Enteritis crónica por radiación. TC muestra engrosamiento inducido por radiación de la pared de asas intestinales con estenosis luminal (flecha), consistente con enteritis por radiación.

19. Proctitis crónica por radiación * * A B Fig 11. Proctitis crónica por radiación. Imágenes sagitales de RM potenciadas en T2 (A) y FSE-T2 con supresión grasa que muestran engrosamiento difuso de la pared del recto con aumento del tejido de partes blandas (*) en el espacio presacro, compatible con fibrosis por radiación.

20. Proctitis inducida por radiación Fig 12. Proctitis crónica por radiación. Imagen sagital de RM potenciada en T2 con engrosamiento de la pared del recto característica de proctitis por radiación. Aumento del tejido de partes blandas en el espacio presacro sugestivo de fibrosis por radiación.

21. Estenosis sigmoidea Fig 13. Estenosis de colon inducida por la radiación. TC muestra una estenosis del sigma de 10 cm de longitud (flecha) con impactación de un cuerpo extraño en su extremo proximal y obstrucción secundaria de colon.

22. Fístula enterovaginal * A B Fig 14. Fístula enterovaginal. Imágenes seriadas tardías de TC con contraste tras la administración de contraste oral revelan la presencia de material de contraste en el interior de asas de intestino delgado y vagina (flecha), en relación con fístula enterovaginal inducida por radiación.

23. Fístula anal interesfintérica A B Fig 15. Fístula interesfintérica anal. Imagenes sagitales (A) y axiales (B) de RM potenciadas en T2 muestran un tracto lineal hiperintenso entre los esfínteres anales internos y externos sugestivos de fístula anal interésfintérica.

24. Alteraciones genitourinarias Relacionadas con la dosis de radiación y cirugía vesical previa Cistitis por radiación Estenosis ureteral: Ureterohidronefrosis

25. Cistitis por radiación A Fig 16. Cistitis por radiación. Imágenes axiales y sagitales de RM potenciada en T2 muestran engrosamiento difuso de la pared vesical B

26. Cistitis por radiación Fig 17. Cistitis por radiación. TCcon contraste muestra engrosamiento severo de la pared vesical con trabeculación de la grasa perirectal y perivesical típica de cistitis por radiación.

27. Cistitis por radiación A B Fig 18. Cistitis por radiación. Resonancia magnética potenciada en T2 (A) y TC con contraste (B) muestran engrosamiento focal (flechas) de la pared posterior de vejiga con engrosamiento de la pared del recto.

28. Cistitis por radiación Fig 19. Cistitis por radiación.TC con contraste muestra engrosamiento difuso y realce de la pared vesical compatible con cistitis por radiación. Se visualiza también ensanchamiento del espacio presacro.

29. Hidronefrosis bilateral secundaria a estenosis ureteral Fig 20. Hidronefrosis bilateral secundaria a estenosis ureteral.Reconstrucciones multiplanares coronales de TC con contraste muestran hidronefrosis bilateral secundaria al atrapamiento y subsecuente estenosis de ambos uréteres dentro de un área de fibrosis por radiación a nivel de la unión yuxtavesical.

30. Fístula vesicouterina Fig 21. Fístula vesicouterina. Reconstrucciones multiplanares sagitales de TC muestran tracto fistuloso (flecha) entre el cuerpo uterino y porción posterosuperior de vejiga.

31. Conclusión La familiaridad con los hallazgos radiográficos secundarios a la radioterapia a nivel de las vísceras pélvicas y esqueleto es esencial para su diferenciación de los cambios asociados a procesos neoplásicos, inflamatorios, ó infecciosos.