Trastornos de la motilidad gastrointestinal inducidos por la cirugía

1. Trastornos de la motilidad gastrointestinal inducidos por la cirugía Dr. Francisco Saitua D. Curso Pre Congreso: Motilidad Gastrointestinal Congreso Chileno de Cirugía Pediátrica Valparaíso - 2002

3. Respuestas del tubo digestivo ante la agresión quirúrgica Ileo: detensión transitoria de la motilidad intestinal después una cirugía gastrointestinal. Clínica: distensión abdominal, ausencia de ruidos hidro aéreos, paso de deposiciones y aire por el recto. Nauseas, vómitos y cólicos gástricos. Retarda la realimentación y prolonga las estadías hospitalarias Respuesta a cirugías intraperitoneales, pero puede ocurrir en retroperitoneal y extraperitoneal 2.Sobrecrecimiento bacteriano

4. Ileo postoperatorio-Resolución? • Complejos Mioeléctricos migratorios • Ruídos hidroaéreos • Eliminación de gases • Eliminación de deposiciones • Migración de materila radiopaco • Medición de presión ointraluminal • Combinación de inicio de ingesta y eliminación de deposiciones

5. Duración Ileo postoperatorio en distintos segmentos del tubo digestivo Horas

7. Inervación del peritoneo y vísceras abdominales

8. Inervación del peritoneo y vísceras abdominales

9. Ileo postoperatorio - Fisiopatología • Reflejos simpáticos inhibitorios somatovisceral y viscero – visceral: a. Reflejos ultracortos en la pared intestinal b. Reflejos cortos en ganglios prevertebrales c. Reflejos largos en médula espinal • También hay aferencias desde peritoneo. La piel no genera aferencias que produscan ileo

10. Ileo postoperatorio - Fisiopatología • Respuesta stress con aumento Hormonas de contraregulación y mediadores inflamatorios. Parecen menos importante • Liberación local sería importante. • VIP y Sustancia P serían más importantes. (relación con endotoxemia) • Corticotrofina RF • Opiaceos: agonista receptor mu – ileo.

11. Efecto de la manipulación quirúrgica

12. Efecto de la manipulación quirúrgica

13. Ileo postoperatorio • Manejo preoperatorio e intraoperatorio tiene poco efecto • Analgesia post operatoria, es lo único realmente útil. • Epidural toráxica • Disminuir o evitar opiaceos • Analgesia con AINE, paracetamol

14. Ileo post operatorio - Analgesia

15. Ileo post operatorio - Analgesia

16. Ileo post operatorio - Analgesia

17. Ileo post operatorio • Movilización: el ejercicio no estimula la motilidad colónica, tampoco disminuye la duración del ileo, la recuperación mioeléctrica es similar con 1 o 4 días de reposo después de cirugía abdominal mayor • Realimentación: genera respuesta propulsiva . Varios reflejos intestinointestinal – actividad propulsiva coordinada, secresión hormonal y enzimática

18. Ileo Postoperatorio • Sonda nasogástrica, no acorta el ileo ni acelera la realimentación: aumenta atelectasia, aerofagia, neumonia • Ayuno: catabolismo, fatiga, convalescencia prolongada • Realimentación precoz mejora respuesta inmune, y reduce complicaciones infecciosas. • Siempre descartar patología concomitante

19. Ileo post operatorio – Realimentación

20. Ileo post operatorio • Cirugía laparoscópica: mejor vaciamiento gástrico y motilidad gastrointestinal. (en colecistectomía) • En cirugía,experimental y series clínicas, de colon se ha demostrado menor duración del ileo en laparoscopía versus abierta • En resumen realimentación precoz, y menor uso de Sonda nasogástrica

21. Ileo post operatorio

22. Ileo post operatorio • Prokinéticos • Cisaprida : agonista serotoninérgico que facilita la liberación de Acetilcolina en los plexos intrínsecos. Se ha utilizado en recién nacidos con buen resultado • Solo utilizar en población sin riesgo

23. Ileo post operatorio - Prokinéticos F: flatus D: defecación

24. Ileo post operatorio - Prokinéticos • Eritromicina: estimula receptor de motilina e induce MMC. No hay trabajos prospectivos claros al respecto. (i.v , oral) • Celuretide: antagonista Colecistokinina. Reduce levemente ileo, pero tiene efectos adversos indeseados: nausea y vómitos • Metoclopramida: no ha demostrado efecto favorable en reducción de ileo

25. Ileo post operatorio - Prokinéticos

26. Ileo post operatorio • Somatostatina, no ha sido adecuadamente investigado • Bloqueadores adrenérgicos • Laxantes: hay algunas series que apoyan su uso

27. Ileo postoperatorio • Manejo del ileo postoperatorio • No usar sonda nasogástrica • Peridural toráxica por 48 hrs • Analgesia sin opiaceos • Realimentación precoz • Cisaprida • Cirugía laparoscópica

28. Estudio de motilidad colónica

29. Manejo multimodal del ileo postoperatorio

30. Manejo multimodal del ileo postoperatorio

31. Neostigmina Estudios controlados: 2 mg iv: 10/11”inicio rápido de movilidad colónica ” vs 0/10 con placebo (NEJM 1999; 341: 137) 0.4-0.8 mg/h iv en 24 hr: 11 “eliminó deposiciones ” vs 0 con placebo, después reciben neostigmina : 8 eliminan (Intensive Care Med 2001; 27: 822). Sin efectos colaterales

32. Prokinéticos • Colinomimetics: bethanecol • Antagonistas Dopaminergicos : metoclopramida, domperidona • Agonistas Motilina : erithromicina • Agonistas Serotoninergicos: cisaprida, tegaserol (?). • Analogos de Somatostatina : octreotido • Prostaglandinas: misoprostol • Moduladores de receptores opiaceos: trimebutina

33. Tricobezoar gástrico

34. Cirugía de duodeno Ileo prolongado?, Ausencia de píloro funcionante perpetua residuos aumentados. Reflujo duodeno gástrico permanente

35. Atresia Vías Biliares 2 día post operatorio

36. Cirugía Intestino delgado

37. Ileo Meconial

38. Defectos de pared

39. Peritonitis Apendicularn = 100 Realimentación 12 a 24 hrs post op 5 % de mala tolerancia

40. Cirugía de colon