Principes de base

1. Principes de base • Traiter précocement toute douleur • Pas de placebo • Douleur de fond continue = antalgie continue • Par palier selon l’intensité de la douleur • Par voie orale, chaque fois que possible • Prévenir les douleurs incidentes • Traitements adjuvants au besoin • Approche pharmacologique = une part de l’antalgie

2. Principes de base de l’antalgie Chronicisation de la douleur chute de poussette (1912) « tennis elbow » (1930) Cercle vicieux de la douleur Lésions médullaires et cérébrales cure d’hernie (1970) arthrose (1990) escarre (2008) débâcle de 1940 Mémorisation de la douleur

3. Principes de base de l’antalgie • Traiter rapidement toute douleur pour éviter • un accroissement de la sensibilité à la douleur au cours du temps • une sensibilité à des stimuli non nociceptifs (allodynie) • une persistance de la douleur après cicatrisation

4. Principes de base • Pas de placebo Le placebo du chef ! ???

5. Principes de base • Douleur de fond continue = antalgie continue Intensité de la douleur Douleurs incidentes Fond douloureux Profil douloureux habituel

6. Principes de base • Douleur de fond continue = antalgie continue Antalgie à la demande Zone de toxicité Zone d’efficacité Taux plasmatique de l’analgésique Effet insuffisant ou nul Temps

7. Principes de base • Douleur de fond continue = antalgie continue Antalgie by the clock Intensité de la douleur Douleurs incidentes Fond douloureux

8. Principes de base de l’antalgie • Douleur de fond continue = antalgie continue Antalgie by the clock Zone de toxicité Zone d’efficacité Taux plasmatique de l’analgésique Effet insuffisant ou nul Temps

9. Principes de base de l’antalgie • Douleur de fond continue = antalgie continue Antalgie by the clock intervalle de prescription = durée d’action du médicament Intensité de la douleur Fond douloureux

10. Principes de base de l’antalgie • Par palier selon l’intensité de la douleur Titration des opioïdes 3 Douleurs modérées à fortes Opioïde fort (+) analgésique non opioïde (+) co-analgésique 2 Persistance des douleurs Douleurs faibles à modérées Opioïde faible (+) analgésique non opioïde (+) co-analgésique 1 Persistance des douleurs Douleurs faibles Analgésique non opioïde (+) co-analgésique DOULEURS

11. Opioïdes • Antalgie individualisée = titration Persistance d’un fond douloureux Persistance d’un fond douloureux Intensité de la douleur Fond douloureux

12. Opioïdes • Antalgie individualisée = titration Surdosage Risque de dépression respiratoire Surdosage Risque de dépression respiratoire Intensité de la douleur Fond douloureux

13. Opioïdes • Antalgie individualisée = titration  dosage de l’opioïde par palier = titration Intensité de la douleur Fond douloureux

14. Opioïdes • Antalgie individualisée = titration • Initiation du traitement • Choisir un opioïde à effet immédiat • par exemple, morphine 5 - 10 mg/4h • Mettre à disposition des réserves = 1/6 dose/24h • Adaptation du traitement • Si douleurs persistantes,  les doses après 12 - 72h, par paliers de 20 - 30% ou sur la base des réserves utilisées • Adapter les doses des réserves de manière similaire

15. Opioïdes • Antalgie individualisée = titration • Douleurs stabilisées • Introduire si besoin une forme retard • Maintenir les réserves • Si réapparition de douleurs • Maintenir la forme retard et titration de la dose antalgique requise avec les réserves • ou réintroduire la forme à effet immédiat

16. Principes de base de l’antalgie • Par voie orale chaque fois que possible Zone de toxicité Zone d’efficacité Effet insuffisant ou nul PO IV PO retard Temps

17. Principes de base de l’antalgie • Par voie orale chaque fois que possible • Voie parentérale • Troubles de la déglutition • Nausées, vomissements réfractaires • Troubles de l’absorption intestinale, ileus • Situation d’urgence • Préférer la voie SC à la voie IV Morphine - hydromorphone PO/SC  2 / 1 Morphine - hydromorphone PO/IV  3 / 1

18. Principes de base de l’antalgie • Prévention des douleurs procédurales et incidentes Réserve (courte durée d’action) prescrite de manière anticipée Intensité de la douleur Fond douloureux

19. Principes de base de l’antalgie • Prévention des douleurs procédurales et incidentes

20. Principes de base de l’antalgie • Prévention des douleurs incidentes • Solution de morphine

21. Opioïdes • Opioïdes faibles et forts

22. Opioïdes • Choix de l’opioïde

23. Principes de base de l’antalgie • Prévention des effets secondaires des opioïdes

24. Opioïdes • Craintes à l’égard des opioïdes • Prendre de la morphine signifie que ma mort est proche… • J’ai peur de devenir toxicomane! • Si je prends de la morphine maintenant, que restera-t-il plus tard comme médicament ? • Pourrai-je continuer à conduire? • Je vais perdre la tête si je prends un tel médicament!

25. Accoutumance (tolérance) Etat physiologique caractérisé par une diminution des effets habituels d'un médicament, suite à son administration continue. Dépendance physique (physical dependence) Adaptation physiologique de l'organisme à la présence d'un opioïde, correspondant à l'apparition d'un syndrome de sevrage si la dose est réduite subitement ou le traitement interrompu ou en présence d’un agoniste-antagoniste. Toxicomanie (addiction) Usage compulsif d’un antalgique pour des raisons non-médicales, se caractérisant par un besoin irrésistible d'être sous l'emprise d’effets euphorisants, par opposition à ses effets antalgiques. Opioïdes

26. Principes de base de l’antalgie • Co-analgésiques ou adjuvants au besoin Douleurs osseuses cancéreuses Douleurs neuropathiques Douleurs Viscérales Médicaments • Corticostéroïdes • Biphosphonates Traitements adjuvants • Radiothérapie • Radiothérapie métabolique • Cimentoplastie Obstruction, distension • Corticostéroïdes Douleurs en colique • Scopolamine butylbromide Distension intestinale sur iléus • Octréotide Dysesthésies • Antidépresseurs tricycliques • Gabapentine Douleurs paroxystiques • Gabapentine • Antidépresseurs tricycliques

27. Synthèse • Evaluation qualitative • Evaluation quantitative • Evaluation multi- • dimensionnelle Evaluer la douleur • Examen clinique • Examens paracliniques Traiter la douleur Autres approches Approche pharmacologique • Traitements étiologiques • Techniques anesthésiologiques • Thérapies physiques • Approches psychologiques • Prise en charge des facteurs contributifs • Douleur continue = antalgie continue • Par voie orale chaque fois que possible • Par palier selon l'intensité de la douleur • Prévention des douleurs incidentes • Prévention des effets secondaires • Adjuvants au besoins