Bestämning av njurfunktion

1. Bestämning av njurfunktion G Sterner Klin för Njurmed o Transpl Universitetssjukhuset MAS

2. Vad är njurfunktion? • GFR • Koncentrationsförmåga • Renalt blodflöde

3. GFR = Glomerulusfiltration Bildningen av primärurin i njurarnas samtliga glomeruli

4. Olika metoder att bestämma GFR • Kontinuerlig infusion av inulin • Bestämning av GFR efter engångsinjektion av markör med upprepade blodprover • Bestämning av GFR efter engångsinjektion av markör med ett blodprov

5. Enpunktsclearance • Bygger på att halten av tillförd GFR-markör efter en viss tid korrelerar med GFR • Avgörande är att extracellulärvolymen (den volym som markören finns distribuerad i) är känd • Tidpunkten måste vara den då förändringar i extracellulärvolymen påverkar resultatet minst = med sjunkande GFR måste provtagningstillfället fördröjas ( 4 24 h)

6. Referensvärden inulin

7. Referensvärden - iohexol • 67 friska personer 25-77 år gamla Bäck et al 1989

8. Referensvärden iohexol Fehrman 2004

9. Rekommendation för optimalt GFR

10. Vilka ämnen kan användas för GFR-bestämning? Sterner 2008

11. Kreatininclearance övervärderar GFR Hood et al SJUN 1971

12. Hur varierar iohexolclearance? Total variationskoefficient 11,4% (9 friska frivilliga – 4-punkts clearance, två tillfällen)Krutzén et al 1984 Variationskoefficient 5,4 – 5,7 (24 CKD pat, 3 iohexolclearance under 12 dagar, 6 blodprover för plasmaclearance) Gaspari et al 1998

13. Relativt eller absolut GFR-värde? kroppsyta relativt GFR absolut GFR ml/min/1,73 ml/min 2 år 0,56 40 13 Vuxen 1,73 40 40 Vuxen 2,61 40 61

14. Indirekt uppskattning av GFR • Kreatinin • Cystatin C

15. Kreatinin

16. Vilket s-kreatinin skulle denna gamla kvinna ha vid ett normalt GFR? Svar: 35 - 40 umol/L

17. P-kreatinin 100 umol/L • Patient 2 • 80 år gammal • Väger 50 kg Patient 1 50 år gammal Väger 80 kg GFR 30 ml/min GFR 100 ml/min

18. Identifierar vi patienter med nedsatt njurfunktion? Duncan L et al. Nephrol Dial Transplant. 2001;16:1042-1046.

19. P-kreatinin som enda analys är inte en pålitlig parameter för att uppskatta njurfunktionen P-kreatinin kan vara normalt trots nedsatt GFR 10.0 8.0 6.0 4.0 2.0 0 10.0 8.0 6.0 4.0 2.0 0 SCr (mg/dL) 0 0 20 20 40 40 60 60 80 80 100 100 120 120 140 140 160 160 180 180 Cinulin mL/min/1.73 m2 Cinulin mL/min/1.73 m2 Adapted from NKF. Am J Kidney Dis. 2002;39(suppl 1):S76-S110.

20. Hur hög är prevalensen av CKD? Odiagnosticerad CKD är vanlig vid diabetes och hög ålder Den screening-strategi som vi hittills har använt (kreatinin och albuminuri) identifierar långt ifrån alla med CKD Användning av estimerat GFR skulle hitta patienterna med nedsatt njurfunktion tidigare Middleton RJ et al. Nephrol Dial Transplant. 2006;21: 88-92.

21. Cystatin C

22. Vad utmärker cystatin C • Molekylmassa 13 kDa • Hämmare av cysteinproteas för intracellulär proteinkatabolism • Utsöndras från alla kärnförande celler i kroppen • Produktionen påverkas ej av skelettmuskulatur och bara i liten grad av kön och hög ålder • Cystatin C elimineras genom glomerulär filtration med samma hastighet som mindre molekyler • Reabsorberas och bryts ner i proximala tubuli • Speglar GFR bättre än kreatinin i det sk kreatininblinda intervallet

23. Cystatin C är bättre än kreatinin för att upptäcka tidig njurfunktionsnedsättning Dharnidharka et al AJKD 2002

24. 10.0 8.0 6.0 4.0 2.0 0 10.0 8.0 6.0 4.0 2.0 0 Cystatin C Ideal GFR-markör Endogen GFR-markör 0 0 20 20 40 40 60 60 80 80 100 100 120 120 140 140 160 160 180 180 Cinulin mL/min/1.73 m2 Cinulin mL/min/1.73 m2 Adapted from NKF. Am J Kidney Dis. 2002;39(suppl 1):S76-S110.

25. Njurfunktion bör uttryckas som estimerat eller beräknat GFR

26. K-DOQI 2002AHA Science Advisory 2006 The MDRD equation should be used to estimate GFR in adult patients Values <60 mL/min/1.73 m2 body surface area should be regarded as abnormal American Journal of Kidney Diseases, February 2002; Brosius FC et al. Circulation. 2006;114: in press.

27. Estimerat GFR skall bestämmas vid diagnostik och uppföljning av njursjukdom samt inför dosering av läkemedel som utsöndras via glomerulär filtration På sikt bör inte resultat från kvantifiering av plasma- koncentrationen av markör som kreatinin eller cystatin C anges i svarsrapporten

28. Det krävs att analysmetod är kvalitetssäkrad och att den algoritm som används är avsedd för och validerad med den aktuella analysmetoden. Algoritmer som framtagits med annan metod och utifrån annan population bör inte användas Vid njurdiagnostik , som utgör den helt dominerande andelen undersökningar används relativt (dvs. kropps- ytenormerad) GFR med enheten mL/min/1,73 kvm

29. Expected outcomes: risk of CIN, dialysis, death Stages of Chronic Kidney Disease (CKD) Risk of CIN Is Increased in Patients With Moderate CKD Stage I CKD risk factors/damage with preserved GFR Stage II Mild kidney function Stage III Moderate kidney function Stage IV Severe kidney function Stage V Kidney failure ESRD 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 15 10 0 Kidney function GFR mL/min/1.73m2 Adapted from K/DOQI clinical practice guidelines for CKD. Am J Kidney Dis 2000;35(6 Suppl 2):S1-140.

30. Hur vanlig är nedsatt njurfunktion (CKD 3 o 4) i normalbefolkning? • NHANES III (USA) (15 625 vuxna) • 4,5% >70 år: 24,6% (30-60), 1,3% (<30) • Nord Tröndelag studien (65 181 vuxna): • 4,7% >70 år 18,7% (<60) Coresh AJKD 2003 Hallan BMJ 2006

31. Hur vanlig är nedsatt njurfunktion i speciella patientpopulationer? • Hjärtsviktspatienter (EF <45%). 60 år gamla. • 31% GFR <60, 9% GFR <45 • Bland pat med förmaksflimmer följda på Waranmottagning i Malmö. 75 år gamla: • 8,1% (KI 7,1-9,2) GFR<30. Kontrollgrupp 1,4% Campbell NDT 2009 K Jönsson Läkarstämman 2009

32. % N=27988 66 months Keith Arch Intern Med 2004

33. Redan lätt till måttligt sänkt GFR ger ökad risk för död (NHANES III studien) Astor Am J Epidem 2008; 167: 1226

34. (140-age) x weight (kg) 72 x SCr (mg/dL) x 0.85 (if female) Equations to Estimate GFR Cockcroft & Gault (C&G) estimates creatinine clearance (mL/min) 4-variable, re-expressed MDRD estimates GFR (mL/min/1.73 m2) 175 x SCr -1.154 x age-0.203 x (0.742 if female) x (1.21 if black) Cystatin C prediction equation (mL/min/1.73 m2) 86.49 x cystatin C (mg/L)-1.686 (x 0.948 if female) MDRD, Modification of Diet in Renal Disease; GFR, glomerular filtration rate; SCr, serum creatinine Coritsidis GN. Available at:http://www.uhmc.sunysb.edu/internalmed/nephro/webpages/Part_A.htm. Lamb EJ et al. J Am Geriatr Soc 2003;51:1012-1017. Grubb A et al. Clin Chem 2005;51:1420-1431

37. Cystatin C eller kreatinin för att uppskatta GFR? Based on 425 patients performing iohexol clearance Sterner SJUN 2009

38. Skattning av njurfunktion med endogena markörer

39. Cystatin C eller kreatinin för att uppskatta GFR? Vid liten muskelmassa (äldre, tillstånd med muskelatrofi, benamputation, vegetarianer) cystatin C Vid normal muskelmassaegalt Vid stor muskelmassa (muskelbyggare) cystatin C

40. Exempel 1 • 78-årig man som inläggs på med klin för pneumoni. Viktnedgång det senaste året. Långdragen hjärtsvikt. Aktuell vikt 72 kg. p-kreatinin 115 umol/L • eGFR kreat 53 mL/min/1,73 • eGFR cystatin c 25 mL/min/1,73

41. Exempel 2 61-årig kvinna med parapares. Inlagd för op av sigmoideumcancer med levermetastas. Kreat 15 umol/L eGFR (MDRD) 347 ml/min/1,73 Cystatin C 0,91 mg/L eGFR 99 ml/min/1,73

42. Cystatin C eller kreatinin för att uppskatta lätt sänkt GFR? Sterner to be published

43. Problem med kreatininformler • MDRD bygger enbart på patienter med sänkt njurfunktion • En formel kan bara användas för den bestämningsmetod för kreatinin och det patientunderlag som den bygger på. • Referensvärden för olika åldrar och olika populationer saknas • eGFR bara relevant på stabila kreatininvärden

44. Problem med cystatin C-formler • Bestämningsmetoder ej standardiserade, internationell kalibrator behövs • Ett flertal olika GFR-formler förekommer • Kan inte användas vid normal eller nästan normal GFR • Inverkan av ålder, kön, ras finns men är mindre än vid kreatininbaserade formler • Falskt förhöjda värden vid steroidbehandling och vid thyreoideaöverfunktion

45. Scandinavian Journal of Clinical & Laboratory Investigation September 2009, Vol. 69, No. 5, Pages 619-627 , DOI 10.1080/00365510902946992 Different equations to combine creatinine and cystatin C to predict GFR. Arithmetic mean of existing equations performs as well as complex combinations Ulf Nyman , Anders Grubb ‌, Gunnar Sterner ‌ & Jonas Björk ‌

47. Cystatin C level  (mg/L) _____ Creatininelevel (µmol/L) _____   Age (years)   Relative GFR CC+creat _____mL · min-1·(1.73 m2)-1 Relative GFR CC        _____mL · min-1·(1.73 m2)-1 Relative GFR creat       _____mL · min-1·(1.73 m2)-1 www.egfr.se Tools for calculating ROBUST CYSTATIN C- AND CREATININE-BASED ESTIMATES OF RELATIVE GFR E-GFR Grubb 2009

48. Sammanfattning 1 • Generellt bör man sträva att ersätta indirekta plasmamarkörer med estimerat eller beräknat GFR • Estimerat GFR (kreatininbaserat, cystatin C-baserat eller bägge) bör användas för att screena patienter altern ge en grov bedside skattning av CKD-klass. • Cystatin C baserat GFR är en fördel vid abnorm kroppskonstitution spec muskelmassa • Vid klart sänkt GFR (CKD 4-5) bör estimatet bekräftas med en clearance-belastning. • Estimerat GFR bör inte användas vid normal njurfunktion

49. Sammanfattning 2 När bör traditionell clearance-mätning användas? • Vid normal eller nästan normal njurfunktion • Vid abnormt habitus (muskel-wasting, kraftiga ödem, adipositas, extrem diet mm) • Vid låg njurfunktion • Standardiseringen vid iohexolclearance mätning måste förbättras

50. Tack för uppmärksamheten!!