1 / 45

KEMOTERAPİYE BAĞLI BULANTI ve KUSMALARDA YAKLAŞIM

KEMOTERAPİYE BAĞLI BULANTI ve KUSMALARDA YAKLAŞIM. Doç. Dr. AHMET SELİM YURDAKUL Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı. KEMOTERAPİYE BAĞLI BULANTI-KUSMA. Bulantı-Kusma Kontrolünün Önemi Bulantı-Kusmanın Fizyopatolojisi Bulantı-Kusmanın Tipleri

brook
Download Presentation

KEMOTERAPİYE BAĞLI BULANTI ve KUSMALARDA YAKLAŞIM

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. KEMOTERAPİYE BAĞLI BULANTI ve KUSMALARDA YAKLAŞIM Doç. Dr. AHMET SELİM YURDAKUL Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

  2. KEMOTERAPİYE BAĞLI BULANTI-KUSMA • Bulantı-Kusma Kontrolünün Önemi • Bulantı-Kusmanın Fizyopatolojisi • Bulantı-Kusmanın Tipleri • Bulantı-Kusmada Uygulanacak Tedavi Yaklaşımları • Bulantı-Kusmanın Tedavisinde Yeni Tedavi Yaklaşımları

  3. Sistemik kemoterapi uygulanan hastaların yaklaşık %70-80’inde görülür. • Hastaların yaklaşık %25-50’si uygulanacak olan kemoterapi tedavilerini kabul etmemektedirler. • Bunların %10-44’ü beklentisel kusmadır. • Tedavi alanlar ortalama 5 gün boyunca risk altındadır. Morrow GR. Chemotherapy-related nausea and vomiting:etiology and management. Cancer J Clin 1989;39:89-104. Morran C, Smith DC, Anderson DA, et al. Incidence of nausea and vomiting with cytotoxic chemotherapy: A prospective random­ized trial of antiemetics. Br Med J 1979;1:1323-4. Jenns K. Importance of nause. Cancer Nurs 1994;17:488-93.

  4. Akut kusma Geçikmiş kusma

  5. Kemoterapi Alan Hastalarda Bulantı-Kusma Tedavisinin Önemi • Yaşam kalitesini bozar. • Tedavilere hasta uyumunu azaltır. • Metabolik değişikliklere neden olur. • Kişinin fonksiyonel ve mental kapasitesini etkiler. • Anoreksi ve beslenme yetersizliği yapar. • Aspirasyon pnömonisi ve özefagus yırtılmaları görülebilir. Potansiyel olarak etkin olabilecek tedavilerin bırakılmasına neden olabilir.

  6. Bulantı ve Kusmanın Fizyopatolojisi

  7. Yüksek SSS Merkezleri 5-HT Amygdala 5-HT3 reseptörü Medulla 3.yol Vagus siniri 2.yol AP NTS KTB Kemoterapi KM 1.yol Enterokromafin hücreleri İnce Bağırsak Vagal afferent

  8. Kemoterapi ilaçlarının ve Metabolitlerinin Uyardığı Nörontaşıyıcılar Dopamin Histamin Serotonin Emetik Refleks Substans P Asetilkolin GABA Kannabinoidler Norepinefrin, Apomorfin Herrstedt J. Antiemetics:an update and the MASCC guidelines applied in clinical practice. Nat Clin Pract Oncol 2008;5:32-43. Hainsworth JD. Nausea and vomiting. In:Abeloff MD, Armitage JO, Niederhuber JE, Kastan MB, McKenna WG, eds. Clinical oncology. 3rd ed. USA:Elsevier Churchill Livingstone;2004:759-73.

  9. Yüksek SSS Merkezleri 5-HT Amygdala 5-HT3 reseptörü Medulla 3.yol Vagus siniri • Kemoreseptör Tetikleme Bölgesi • 5-HT3 reseptörleri • NK1 reseptörleri • Dopamin reseptörleri 2.yol AP NTS KTB • Kusma Merkezi • 5-HT3 reseptörleri • NK1 reseptörleri • Dopamin reseptörleri Kemoterapi KM 1.yol Enterokromafin hücreleri İnce Bağırsak Vagal afferent

  10. Kusma Merkezi Uyaranları KM KM • Kusma Merkezi • 5-HT3 reseptörleri • NK1 reseptörleri • Dopamin reseptörleri KTB KTB KM KTB, KM’yi uyarır • Salivasyon • Kemoreseptör Tetikleme Bölgesi • 5-HT3 reseptörleri • NK1 reseptörleri • Dopamin reseptörleri • Solunumun etkilenişi • Farinks, GI ve karın kaslarında • kasılmalar Serotonin salınımı KTB KEMO Enterokromafin hücreleri 5-HT3 reseptörleri Vagus sinirdeki Afferent lifler Gastrointestinal kanal Carpenter DO. Neural mechanisms of emesis. Can J Physiol Pharmacol 1990;68:230-6. Kilpatrick GJ, Jones BJ, Tyers MB. Identification and distribution of 5-HT3 receptors in rat brain using radioligand binding Nature1987;330:746-8. Cubeddu LX, Hoffman IS, Fuenmayor NT, Finn AL. Efficacy of ondansetron (GR38032F) and the role of sisplatin-induced nausea and vomiting. N Eng J Med 1990;322:810-6.

  11. Kanser Hastalarında Bulantı-Kusma Nedenleri • Kemoterapi • Radyoterapi • Beyin metastazı • Metabolik bozukluklar (hiperkalsemi, hiperglisemi, hiponatremi) • Üremi • Eş zamanlı ilaç kullanımı (opiatlar) • Vestibuler fonksiyon bozuklukları • İntestinal obstrüksiyon • Psikofizyolojik (anksiete,beklentisel bulantı-kusma) Hainsworth JD. Nausea and vomiting. In:Abeloff MD, Armitage JO, Niederhuber JE, Kastan MB, McKenna WG, eds. Clinical oncology. 3rd ed. USA:Elsevier Churchill Livingstone;2004:759-73.

  12. Kemoterapi Tedavisi Sonucunda Gelişen Emezis • Akut Emezis • Geç Emezis • Beklentisel Emezis • Uygun proflaksiye rağmen (Breakthrough) Emesiz • Dirençli (Refrakter) Emezis Herrstedt J. Antiemetics:an update andthe MASCC guidelines applied in clinical practice. Nat Clin Pract Oncol 2008;5:32-43.

  13. Emezis Türleri Akut Emezis 0-24 saat arasında ortaya çıkan emezis Geç Emezis 24 saatten sonra ortaya çıkan emezis Beklentisel Emezis Kemoterapi verilmeden önce başlayan koşullanmış emezis Uygun proflaksiye rağmen (Breakthrough) Emesiz Proflaktik tedaviye rağmen oluşan ve ek kurtarıcı tedavi gerektiren emezis Refrakter Emezis İlk kürlerde başarılı bir tedavi yapılamadıysa devam eden kemoterapi kürlerinde ortaya çıkan tedaviye dirençli emezis

  14. Bulantı ve Kusmayı Etkileyen Prognostik Faktörler • Kemoterapi İlaçları -Kullanılan kemoterapik ilaç, ilacın dozu, ilacın uygulama yolu ve sıklığı, kemoterapinin verildiği ortam • Hasta Özellikleri • Yaş, cinsiyet, daha önce alınan kemoterapiler, alkol kullanım hikayesi • Bireysel farklılıklar • Uygulanan Antiemetik Tedaviler HainsworthJD. Nausea and vomiting. In:Abeloff MD, Armitage JO, Niederhuber JE, Kastan MB, McKenna WG, eds. Clinical oncology. 3rd ed. USA:Elsevier Churchill Livingstone;2004:759-73.

  15. Kemoterapi İlaçlarının Emesiz Risk Kategorileri • Yüksek risk > %90 • Orta risk %30-90 • Düşük risk %10-30 • Minimal risk < %10 Emezis Görülme Sıklığı Hesketh PJ, Kris MG, Grunberg SM. Proposal for classifying the acute emetogenicity of cancer chemotherapy. J Clin Oncol 1997;15:103-9. NCCN antiemesis guidline-2008

  16. Sisplatin ≥ 50 mg/m2 Karmustin >250 mg/m2 Siklofosfamid >1500 mg/m2 Dakarbazin Mekloretamin Prokarbazin (oral) Altretamin Yüksek Düzeyde (>%90) Emezise Neden Olan Kemoterapik İlaçlar NCCN antiemesis guidline-2008

  17. - - - - Siklofosfamid/Karboplatin • Sisplatin Emezisin şiddeti 1 2 3 4 5 GÜNLER

  18. Karboplatin Sisplatin< 50mg/m2 Siklofosfamid ≤ 1500 mg/m2 Siklofosfamid (oral) Doksorubisin Etoposid (oral) İfosfamid İrinotekan Metotreksat 250-1000 mg/m2 Oksaliplatin > 75 mg/m2 Vinorelbin (oral) Orta Düzeyde (%30-90) Emezise Neden Olan Kemoterapik İlaçlar NCCN antiemesis guidline-2008

  19. Dosetaksel Doksorubisin (lipozomal) Etoposid 5-Fluorourasil Gemsitabin Mitomisin Paklitaksel Pemetreksed Topotekan Metotreksat 50-250 Düşük Düzeyde (%10-30) Emezise Neden Olan Kemoterapik İlaçlar NCCN antiemesis guidline-2008

  20. Bevasizumab Bleomisin Setuksimab Klorambusil (oral) Vinblastin Vinkristin Vinorelbin Erlotinib Gefitinib Gemtuzumab Hydroksiürea (oral) Talidomid Rituksimab Minimal Düzeyde (<%10) Emezise Neden Olan Kemoterapik İlaçlar NCCN antiemesis guidline-2008

  21. Kemoterapi Tedavisi Sonucunda Gelişen Emeziste Tedavi • Anti-emetik ilaçlar değişik sinir yollarını kapatarak ve değişik noktalarda etkiyi durdurarak bulantı-kusmayı engellerler. • Kemoterapi ilaçlarının oluşturduğu bulantı-kusma evrelerinin hepsini birden kontrol edebilen bir ilaç henüz yoktur. • Uygun miktarda kullanıldığında her ilaç belli bir reseptör türünü durdurur. • İlaçların birlikte kullanımı tedavi etkinliğinde artış sağlar.

  22. Kemoterapi Tedavisi Sonucu Gelişen Emeziste Tedavi Yaklaşımları Etkinliği yüksek olan ilaçlar 5-HT3 reseptör antagonistleri NK-1 (neurokinin-1) reseptör antagonistleri Kortikosteroidler Hainsworth JD. Nausea and vomiting. In:Abeloff MD, Armitage JO, Niederhuber JE, Kastan MB, McKenna WG, eds. Clinical oncology. 3rd ed. USA:Elsevier Churchill Livingstone;2004:759-73. Kris MG, Hesketh PJ, Herrstedt J, et al. Consensus proposals for the prevention of acute and delayed vomiting and nausea following high-emetic risk chemotherapy. Support Care Cancer 2005;13:85-96.

  23. Kemoterapi Tedavisi Sonucunda Gelişen Emeziste Tedavi Yaklaşımları Etkinliği daha düşük olan ilaçlar • Metoklopramid • Fenotiazinler (Proklorperazin, promethazin) • Butirofenonlar (Haloperidol, droperidol) • Kannabinoidler (Dronabinol, Nabilone) Hainsworth JD. Nausea and vomiting. In:Abeloff MD, Armitage JO, Niederhuber JE, Kastan MB, McKenna WG, eds. Clinical oncology. 3rd ed. USA:Elsevier Churchill Livingstone;2004:759-73. Kris MG, Hesketh PJ, Herrstedt J, et al. Consensus proposals for the prevention of acute and delayed vomiting and nausea following high-emetic risk chemotherapy. Support Care Cancer 2005;13:85-96.

  24. Kemoterapi Tedavisi Sonucunda Gelişen Emeziste Tedavi Yaklaşımları Yardımcı anti-emetik ilaçlar • Benzodiazepinler (Lorazepam) • Antihistaminikler Hainsworth JD. Nausea and vomiting. In:Abeloff MD, Armitage JO, Niederhuber JE, Kastan MB, McKenna WG, eds. Clinical oncology. 3rd ed. USA:Elsevier Churchill Livingstone;2004:759-73. Kris MG, Hesketh PJ, Herrstedt J, et al. Consensus proposals for the prevention of acute and delayed vomiting and nausea following high-emetic risk chemotherapy. Support Care Cancer 2005;13:85-96.

  25. (5-HT3) Serotonin Reseptör Antagonistleri KT öncesi tek doz • Ondansetron (Zofran) → oral 16-24 mg İV 8 mg veya 0.15 mg/kg • Granisetron (Kytrill) → oral 2 mg İV 1 mg veya 0.01 mg/kg • Dolasetron (Anzemet) → oral 100 mg İV 100 mg veya 1.8 • Tropisetron (Navoban) → oral veya İV 5 mg • Palonosetron (Aloxi) → İV 0.25 mg Herrstedt J. Antiemetics:an update and the MASCC guidelines applied in clinical practice. Nat Clin Pract Oncol 2008;5:32-43. Hainsworth JD. Nausea and vomiting. In:Abeloff MD, Armitage JO, Niederhuber JE, Kastan MB, McKenna WG, eds. Clinical oncology. 3rd ed. USA:Elsevier Churchill Livingstone;2004:759-73.

  26. (5-HT3) Serotonin Reseptör Antagonistleri • Akut emezis kontrolünde benzer etkinlik • Oral veya IV benzer etkinlik • Yan etkiler benzer • Hafif baş ağrısı • Geçici transaminaz yüksekliği • Kabızlık • Kortikosteroid ilavesi akut emezise etkinliklerini ↑ • Geç emeziste etkili değiller (palonosetron hariç) Herrstedt J. Antiemetics:an update and the MASCC guidelines applied in clinical practice. Nat Clin Pract Oncol 2008;5:32-43. Hainsworth JD. Nausea and vomiting. In:Abeloff MD, Armitage JO, Niederhuber JE, Kastan MB, McKenna WG, eds. Clinical oncology. 3rd ed. USA:Elsevier Churchill Livingstone;2004:759-73.

  27. (5-HT3) Serotonin Reseptör Antagonistleri Palonosetron • 2. kuşak serotonin reseptör antagonisti • Daha uzun yarı ömür (40 saat) ve daha yüksek reseptör afinitesine sahip • Geç emeziste etkili Gralla RJ et alAnn Oncol 14:1570-77, 2003 Eisenberg P et al.Ann Oncol 15: 330-337, 2004 Aapro MS et al.Ann Oncol 17:1441-449, 2006

  28. Bulantı ve Kusmanın Fizyopatolojisi • Sağlıklı insan beyinlerinde PET görüntülerinde substans P ve nörokinin-1 (NK-1) reseptörünün beyinde merkezde yerleştiği ve substans P’nin orta beyinde yer alan NK-1 reseptörlerine bağlanarak santral mekanizma ile kusma refleksine etki ettiği gösterilmiştir. Hargreaves R. Imaging substance Preceptors (NK1) in the living human brain using positron emission tomography. J Clin Psyc 2002;63:18-24.

  29. NK1 (nörokinin-1) reseptör antagonisteri Aprepitant • Nörokinin 1 reseptörlerine substant P’nin bağlanmasını engeller. • Akut ve gecikmiş emeziste etkilidir. • Serotonin reseptör antagonistleri ve steroidlerin antiemetik aktivitesini ↑. Jardon K, et al. The Oncologist 12:1143–50, 2007

  30. NK1 (nörokinin-1) reseptör antagonisteri Aprepitant • İlaç etkileşimi! (sitokrom p450 enzimi CYP3A4) • Birlikte terfenadin, astemizol veya sisaprid kullanımından kaçınılmalıdır. • Kumadin ve oral kontraseptif etkisini ↓, steroidlerin etkisini ↑. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Antiemesis, 2008

  31. NK1 (nörokinin-1) reseptör antagonisteri • Aprepitant (Emend): Oral 125 mg KT öncesi, oral 80 mg 2. ve 3. günler • Fosaprepitant (Emend):İV doz: 115 mg KT öncesi

  32. Kemoterapi öncesi Aprepitant ile birlikte İV doz: 12 mg, oral doz: 12 mg b)Aprepitant kullanılmadan İV doz: 20 mg, oral doz: 20 mg Kemoterapi sonrası Aprepitant ile birlikte oral doz:8 mg 2-4. gün b)Aprepitant kullanılmadan oral doz: 8 mg 2x1 2-4. gün Kortikosteroidler

  33. YÜKSEK EMEZİS RİSKLİ (> %90) KT İÇİN ÖNERİLER MASCC: Multinational Association of Supportive Care in Cancer ASCO: American Society of Clinical Oncology NCCN: National Comprehensive Cancer Network

  34. ORTA EMEZİS RİSKLİ (%30-%90) KT İÇİN ÖNERİLER (Antrasiklin/siklofosfamid) MASCC: Multinational Association of Supportive Care in Cancer ASCO: American Society of Clinical Oncology NCCN: National Comprehensive Cancer Network

  35. DÜŞÜK EMEZİS RİSKLİ (%10-%30) KT İÇİN ÖNERİLER MASCC: Multinational Association of Supportive Care in Cancer ASCO: American Society of Clinical Oncology NCCN: National Comprehensive Cancer Network

  36. MİNİMAL EMEZİS RİSKLİ (%<10) KT İÇİN ÖNERİLER MASCC: Multinational Association of Supportive Care in Cancer ASCO: American Society of Clinical Oncology NCCN: National Comprehensive Cancer Network

  37. Beklentisel Emezis • İlk KT’de emezis kontrolü iyi yapılmamışlarda ve taşıt tutması öyküsü olanlarda daha sıktır. • Beklentisel emezisi önlemenin en etkili yolu KT kürleri sırasında optimal antiemetik proflaksisi uygulamaktır. • Davranış terapisi • Gevşeme, Hipnoz • Müzik terapisi, Akapunktur • Alprazolam 0.5-2 mg tedavi öncesi • Lorazepam 0.5-2 mg tedavi öncesi Laszlo J, ClarkRA, Hanson DC, Tyson L, Crumpler L, Gralla R. Lorazepam in cancer patients treated with cisplatin: A drug with antiemetic amnesic, and anxiolytic effects . J Clin Oncol 1985;3:864-9. Morrow GR. Prevalence and correlates of anticipatory nausea and vomiting in chemotherapy patients. J Natl Cancer Inst 1982;68:585-8.

  38. Refrakter Emezis • Kullanılan antiemetik ilaçları, kemoterapi ilaçlarını, riskleri, tümörün durumunu, eşlik eden hastalıkları ve hastanın almakta olduğu diğer ilaçları tekrar değerlendirin. • Hasta için en uygun tedavi planının yapıldığından emin olun. • Tedaviye sedatif (lorazepam) eklemeyi değerlendirin • 5-HT3 antagonisti yerine tedaviye dopamin antagonisti (metoklopramid) koymayı değerlendirin. • Kemoterapi ile birlikte radyoterapi alan hastalarda düşük kusma etkisi olan ilaçlarda da riskin artacağını değerlendirin ve tedavi planlamasını buna göre yapın.

  39. “Yeni” Antiemetikler • CASOPITANT • OLANZAPINE • GABAPENTIN Arpornwirat W, et al. ASCO 24:471s (ab.8512) 2006 Navari RM, et al. Support Care Cancer 13:529-34,2005 Guttuso T, et al. Lancet 361:1703-05, 2003 Rudd JA et al. Neuroscience Letters 92:79-85, 2006

  40. Bulantı Kusmaya Non-farmakolojik Yaklaşım • Az ve sık yemek • Soğuk veya oda ısısında yemek • Meyve, dondurma, sandviçler, beyaz peynir vb kokusuz yiyecekler • Sıvı tüketimi öğünlerden 1 saat önce veya sonra yapmak • Sabah bulantı oluyorsa kraker, kızarmış ekmek, tuzlu bisküvi vb. kuru gıdalar

  41. Bulantı Kusmaya Non-farmakolojik Yaklaşım • Temiz havada kısa yürüyüşler, derin ve yavaş nefes • Yiyecek, parfüm, duman kokularından uzak durmak • Rahat giysiler giymek • Yemekten sonra hemen yatmamak • Kusma varsa tam kontrol altına alındıktan sonra hafif yiyeceklere (çorba, muhallebi, püre, yoğurt) kademeli olarak başlanmak

  42. İlk sistemik kemoterapi uygulanışında Doğru ve etkili bir anti-emetik tedavi Bulantı ve kusma semptomlarını kontrol altına almak Kemoterapilerin devam başarısını etkilemesi ve hastaların tedavilerini tamamlaması açısından Çok önemli bir noktadır.

  43. Çalışmadan, öğrenmeden, yorulmadan rahat yaşamanın yollarını aramayı alışkanlık haline getirmiş milletler, evvele haysiyetlerini, sonra hürriyetlerini ve daha sonra da istikballerini kaybetmeye mahkumdurlar. M. Kemal ATATÜRK

More Related