160 likes | 373 Views
Sadržaj prezentacije. Iskustvo ( istorijski aspekt ) u razvoju postupka prijavljivanja događaja Regulatorni okviri Potreba za razvijanjem sistema za prijavljivanje događaja/prednosti razvijenog sistema
E N D
Sadržaj prezentacije Iskustvo (istorijskiaspekt) u razvoju postupka prijavljivanja događaja Regulatorni okviri Potreba za razvijanjem sistema za prijavljivanje događaja/prednosti razvijenog sistema Sistem upravljanja bezbednošću/sigurnošću (safety) – Priručnik o upravljanju bezbednošću/sigurnošću i prateća dokumentacija Postupak prijavljivanja događaja u SMATSA doo Postupak prikupljanja, analiziranja, razmene i arhiviranja podataka u SMATSA doo Unapređivanje sistema prijavljivanja događaja
Iskustvo – istorijskiaspekt Naredba o izveštavanju o događajima (nastala sedamdesetih godina) u potpunosti je „pokrivala“/obrađivala sve aspekte neophodne za jedan kvalitetan i efikasan sistem prijavljivanja događaja.
Regulatorni okviri Zakon o vazdušnom saobraćaju (države Crne Gore i Republike Srbije) Evropske regulative (ESARR2, 2003/42, 1330/2007, 1321/2007, …) Pravilnik o načinu obavještavanja, ispitivanja, analiziranja i postupanja sa podacima o ugrožavanju sigurnosti, nesrećama i ozbiljnim nezgodama vazduhoplova Pravilnik o prijavljivanju događaja u civilnom vazduhoplovstvu
Regulatorni okviri • Definisana je obaveza uspostavljanja sistema obaveštavanja/prijavljivanja događaja • Definicije i lista događaja koji se prijavljuju • Način prijavljivanja (forma prijave, rok za prijavu, …) • Svrha prijavljivanja događaja
Potreba za razvojem sistema za prijavljivanje događaja Dobro razvijen sistem za prijavljivanje događaja + adekvatan regulatorni okvir + motivisanje zaposlenih = veliki broj prijavljenih događaja (problema, nedostataka, …) BROJ PRIJAVLJENIH DOGAĐAJA NIJE POKAZATELJ BEZBEDNOSTI/SIGURNOSTI JEDNOG SISTEMA
Potreba za razvojem sistema za prijavljivanje događaja • Veći broj prijava vodi: • boljoj i lakšoj identifikaciji problema i nedostataka (potencijalnih opasnosti) • definisanju i preduzimanju određenih korektivnih i preventivnih mera za eliminisanje ili svođenje na prihvatljiv nivo identifikovanih opasnosti, sa krajnjim ciljem sprečavanja neželjenog događaja i unapređenja bezbednosti/sigurnosti vazdušnog saobraćaja i sistema organizacije
Potreba za razvojem sistema za prijavljivanje događaja Jedan događaj uvek predstavlja kombinaciju više „manjih“ i „većih“ propusta, nedostataka, grešaka, …
SMS - Sistem upravljanja bezbednošću/sigurnošću • SMATSA doo ima implementiran SMS u skladu sa regulatornim zahtevima države Crne Gore i Republike Srbije • SMS odobren od strane države Crne Gore i Republike Srbije • Priručnik o upravljanju bezbednošću/sigurnošću • Referentna dokumenta (Uputstvo o izveštavanju o događajima, Uputstvo za korišćenje audio i video zapisa i Uputstvo za analizu događaja i predloga za unapređenje bezbednosti)
Postupak prijavljivanja dogadjaja u SMATSA doo • Uputstvo o izveštavanju o događajima • Šta? Ko? Kad? Kome? Kako? • Prijavljivanje/izveštavanje tokom i van administrativnog radnog vremena • Prikupljanje podataka o odgađaju
Postupak prikupljanja, analiziranja, razmene i arhiviranja podataka Uputstvo o izveštavanju o događajima (lista podataka koji se zahtevaju) Uputstvo za korišćenje audio i video zapisa Uputstvo za analizu događaja i predloga za unapređenje bezbednosti
Postupak prikupljanja, analiziranja, razmene i arhiviranja podataka Svrha analize događaja nije isticanje bilo čije krivice ili kažnjavanje, već analiziranje postupaka svih učesnika u događaju u cilju identifikovanja grešaka, propusta i nedostataka koji su prethodili i/ili doprineli događaju u cilju preduzimanja mera za eliminisanje ili ublažavanje istih kako bi se sprečilo ponavljanje istih ili sličnih događaja sa mogućim težim posledicama
Postupak prikupljanja, analiziranja, razmene i arhiviranja podataka Standardna forma analize događaja Upotreba određenih alata (RATi TOKAI) Nema ličnih imena u analizama događaja Mogućnost davanja predloga i sugestija za unapređenje sistema i bezbednosti/sigurnosti vazdušnog saobraćaja
Postupak prikupljanja, analiziranja, razmene i arhiviranja podataka Razmena informacija o događaju sa svim zainteresovanim (ACV, DCV, JAT, strane avio kompanije, aerodromska preduzeća, pravosudni organi, pčelari, tragovi na nebu, …) U okviru SMATSA doo analize događaja se dostavljaju svim TKL/AKL bez obzira gde se događaj odigrao Arhiviranje podataka (TOKAI i interno razvijeni postupci)
Dalji koraci • Motivisanje zaposlenih da prijavljuju sve događaje i da slobodno daju predloge za unapređenje bezbednosti/sigurnosti • Definisanje prihvatljivog i neprihvatljivog ponašanja • Nezavisna stručna tela koja će se baviti ispitivanjem događaja (ICAO doc 9859: 3.3.3 Many States delegate responsibility for the investigation of accidents and serious incidents (pursuant to Annex 13) to their CAAs. However, this practice raises a potential conflict of interest whereby the investigators may be required to report on shortcomings in the State’s safety oversight performance (perhaps even their own performance as regulators). Increasingly, States are creating specialistinvestigative agencies that are independent of the regulatory authorities.)