Residência Médica em Neonatologia Nathália Bardal (R3)

1. Residência Médica em Neonatologia Nathália Bardal (R3) Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF Coordenação: Dra. Fabiana Márcia de A. Morais www.paulomargotto.com.br Brasília, 30 de junho de 2011 Unidade de Neonatologia do Hospital Regional Da Asa Sul

2. A)Sais de cálcio nos ossos – integridade estrutural • B) Íons cálcio celular/extracelular – reações bioquímicas • 3 frações definíveis de cálcio no soro: • 1) Ca ionizado (50% ) • 2) Ca ligado à albumina (40%) • 3) Complexos com ânions séricos (10%) • fosfato/ citrato/ sulfato

3. O Cálcio ionizado é a única forma biologicamente disponível de cálcio! • Homeostase do cálcio: PTH e calcitriol • -Coagulação • -Excitabilidade neuromuscular • -Integridade e função da membrana celular • -Atividade celular enzimática e secretora

4. ↓Ca ionizado = ↑PTH • Mobilização de cálcio ósseo • Aumenta a reabsorção de cálcio no túbulo renal • Estimula a produção renal de calcitriol • Mobilização do fósforo do osso – fosfatúria • ↑PTH= ↑ Cálcio e mantém ou ↓ o fósforo • **Nos 2 primeiros dv pode haver responsividade renal reduzida ao PTH.

5. Vitamina D inativa – pele / dieta • Fígado - 25(OH)D3 (forma de armazenamento) • Rim – 1,25 (OH)2D3 • Ação: • ↑ absorção intestinal de Ca e fosfato • Mobiliza cálcio e fosfato ósseos

6. Células C tireóide • Inibe a reabsorção óssea • Efeito anti-hipercalcêmico

9. Fluxo de Ca mãe → feto no terceiro trimestre da gestação: hipercalcemia fetal crônica • RNT sadio : ↓ Cálcio sérico durante as primeiras 24-48hv • Cálcio sérico nos primeiros 3 dias de vida X idade gestacional

10. Cálcio sérico total < 7mg/dl Ca ionizado < 4mg/ dl (1 mmol/L)

11. Hipocalcemia Precoce • DURANTE OS 3 PRIMEIROS DIAS DE VIDA • 1)RNPT: Crise de cálcio • 50% BP e quase todos MBP tem hipocalcemia no segundo dia de vida • Níveis mais baixos: 12-24h • Responsividade ao PTH pode estar diminuída • A alta excreção de Na urinário pode agravar a perda de cálcio pela urina

12. 2) Filho de Mãe Diabética • 25-50% nas primeiras 24-48h • Hipercalcitoninemia? • Hipoparatireoidismo? • Metabolismo anormal da vitamina D? • Hiperfosfatemia? • Níveis mais baixos de cálcio e magnésio maternos associados ao DM • Controle metabólico na gravidez reduz o risco

13. Hipocalcemia Precoce • 3) Asfixia perinatal grave • Hipocalcemia + Hiperfosfatemia • secundário à liberação de cortisol e catecolaminas com aumento da calcitonina sérica

14. NO FINAL DA PRIMEIRA SEMANA DE VIDA • RNT alimentados com dieta rica em fosfato • as relações P:Ca e P:Mg no leite de vaca são quatro vezes maiores que as do leite humano • Fatores: imaturidade neonatal da excreção tubular de fosfato, hipoparatireoidism, hipomagnesemia e deficiência de vitamina D

15. MAIS COMUM • 1. Idiopático – transitório • 2. Congênito – Sequência de Di George (paratireóides ausentes, ausência de timo, cardiopatia) síndrome 22q11 ou CATCH22 • 3. Pseudo- hipoparatireoidismo • 4. Hiperparatireoidismo materno – induz hipoparatireoidismo neonatal transitório • 5. Deficiência de magnésio prejudica secreção do PTH

16. Deficiência Materna • Má absorção • Terapia anticonvulsivante materna – induz catabolismo da vitamina D • Insuficiência Renal • Nefrose e comprometimento da circulação entero-hepática –aceleram perdas • Doença hepatobiliar – diminui produção

17. EtiologiaOutras causas • Síndrome dos ossos famintos - depósito mineral ósseo rápido ou excessivo (PIG/ Raquitismo) • Hiperfosfatemia • Hipoalbuminemia – o nível de cai é inalterado • Hiperfosfatemia • Alcalose e terapia com bicarbonato • Infusão rápida de sangue (citrato) – quela cai • Infusão de lipídio – aumenta a ligação cálcio-albumina e diminui o cálcio ionizado

18. EtiologiaOutras causas • Furosemida • Choque • Sepse • Hipotireoidismo (infrequente) • Rápida infusão de albumina - aumento transitório do cálcio ligado à albumina , diminuindo o cálcio ionizado. • Fototerapia – por diminuir a secreção de melatoninia e aumentar a captação óssea de cálcio

19. Hipocalcemia = aumenta a permeabilidade celular ao sódio = aumenta excitabilidade da membrana celular • Geralmente Hipocalcemia precoce é assintomática ou leve no RNPT • Apnéia • Convulsão • Tremores • Tônus extensor aumentado • Clônus • Hiperreflexia • Laringoespasmo (estridor)

20. > 1000g – com 24 e 48hv • < 1000g – com 12/24/48hv • RN enfermo: 12/24/48hv • RNPT >1500g e FMD sadios : sem controle • Intervalo QT no ECG > 0,4s – indicador de hipocalcemia

21. Riscos! • Administração rápida : bradicardia/ arritmias • Infusão pelo cateter umbilical venoso pode causar necrose hepática se cateter mal posicionado • Infusão pelo cateter umbilical arterial pode causar espasmos • Solução com cálcio é incompatível com solução de bicarbonato (precipitação) • Extravasamento no subcutâneo – necrose grave e calcificações subcutâneas – usar injeção de hialurodinase

22. RNPT sadio e assintomático – não tratar • Ca< 6,5 : infusão contínua • Sintomáticos: geralmente o NS é <5 mg/dl • 1-2ml /kg de Gluca10% em 5 minutos • Deve-se: monitorizar FC e o local da infusão • Sem melhora: repetir em 10 minutos • HIPOCALCEMIA SINTOMÁTICA NÃO RESPONSIVA À TERAPIA COM CÁLCIO PODE SER DEVIDA À HIPOMAGNESEMIA

23. Hipocalcemia associada à hiperfosfatemia • LM • Fórmula com baixo teor de fosfato • Aumentar a razão cálcio : fósforo para 4:1 • (isso inibe a absorção intestinal de fósforo)

24. Hipoparatireoidismo • (RN Hipocalcêmicos e hiperfosfatêmicos) • Dieta pobre em fosfato • Suplementação de cálcio • Deficiência de vitamina D • 5.000U /dia via oral • Parecer da endocrinologia

25. Cálcio total >11 mg/dl Cálcio ionizado > 5mg/dl

26. Etiologia Reabsorção óssea elevada • Hiperparatireoidismo congênito associado ao hipoparatireoidismo materno – transitório • Hiperparatireoidismo primário neonatal grave Paratireóides refratárias ao cálcio (CA sério entre 15 e 30) • Hiperparatireoidismo secundário associado à acidose tubular renal

27. Etiologia Reabsorção óssea elevada • Hipertireoidismo • Hipervitaminose A • Depleção do fosfato – causa hipercalcemia em RN alimentado com dieta pobre em fosfato

28. Hipervitaminose D (ingestão pela mãe na gravidez) ou uso de fortificantes de LH

29. Diuréticos tiazídicos (hipocalciúricos) • Hipercalcemia hipocalciúrica familiar (autossômico dominante, benigno)

30. Hipercalcemia infantil idiopática (relação com Síndrome de Willians – fáscies de elfo + cardiopatia) • Necrose da gordura subcutânea • Insuficiência renal aguda • Insuficiência supra-renal aguda • Síndrome da fralda azul (defeito no transporte intestinal de triptofano)

31. Hipotonia • Encefalopatia (letargia/ irritabilidade/ convulsões) • Hipertensão • Dispnéia • Recusa alimentar • Vômitos • Constipação • Poliúria • Calcificações extra-esqueléticas (nefrocalcinose) • Crescimento linear deficiente

32. Minerais no soro e urina Razão cálcio:creatinina na urina Fosfatase Alcalina Nível sérico de PTH RX de mão e punhos – hiperparatireoidismo (desmineralização, reabsorção periosteal)

33. Paciente sintomático ou Ca>14 • Expansão com SF 0,9% • Furosemida 1mg/kg – induz calciúria • Glicocorticóides – hipervitaminose A/D e necrose de gordura subcutânea (hidrocortisona 10mg/kg/dia ou Metilprednisolona 2mg/kg/dia) • Fosfato inorgânico para pacientes hipofosfatêmicos

34. DR. PAULO MARGOTTO

35. TRATAMENTO: • Com clínica: Gluconato de Cálcio a 10% - 2 ml/Kg diluído ao meio em água destilada, E.V., na velocidade de 1 ml/min. Interromper a administração quando a frequência cardíaca. cair abaixo de 110 a 120 b.p.m. e/ou quando a clínica de hipocalcemia desaparecer. Ter sempre ä mão o Bicarbonato de Sódio (antídoto). Lavar o cateter antes da infusão de Bicarbonato de Sódio. • Manutenção: 2 ml/Kg/dia na perfusão venosa, perfazendo o total de 4 ml/Kg/dia. • Manter o cálcio sérico total entre 8 – 10 mg% e o cálcio ionizado entre 3 – 4 mg%.

36. Observação: • 1 - O “push” só se justifica com clínica evidente, principalmente convulsão, caso contrário, 4 ml/Kg/dia na perfusão venosa e controlar a calcemia 6 a 12 horas depois. • 2 – Ao administrar o cálcio EV pelo cateter umbilical, certificar-se que a ponta do cateter não esteja em localização intracardíaca

38. OBRIGADO!