Qualitätssicherung der Kodierung von Diagnosen und Prozeduren

1. Qualitätssicherung der Kodierung von Diagnosen und Prozeduren Dr. M. Künneke Leiter Medizin- Controlling Klinikum Kassel GmbH Kuenneke@klinikum-kassel.de

2. DRG- Einführung aus Sicht der Erlössicherung

3. Beispiel einer Phase I Kodierung

4. Beispiel Labormedizin Auswertung Labordaten 2001: Mindestens zwei Kaliummesswerte innerhalb 24 h, keine Abnahmefehler, nur Abweichungen in einer Richtung.

5. QS Kodierung • Ziele: • Die Herausgabe von fallbezogenen, kodierten Diagnosen, Prozeduren und Operationen an Kostenträger und andere Institutionen soll • zeitgerecht erfolgen • richtige Diagnose/ OP- Schlüssel im Sinne der Kodierrichtlinien enthalten • anhand der Behandlungsunterlagen überprüfbar sei.

6. Objekte der QS Krankenhaus- Informations- system Daten- sätze nach §301 Behandlungs- unterlagen ? Was? Woran? Wer? Womit? Wann? Wo?

7. Was ist zu tun? • DKR D001a Abgleich Befunddokumentation und Daten nach §301 SGB V. • Ärztin/Arzt entscheidet über die Wertigkeit der Befunde in der Krankenakte. • Ärztin/Arzt ist verantwortlich für • Hautdiagnose (DKR D002a) • Nebendiagnosen (DKR D003a) • Anwendung aller Kodierregeln • Überprüfung der Behandlungsunterlagen • Vollständige und richtige Führung der Krankenakte In der Praxis muss geprüft werden, ob Teilaufgaben delegiert werden können!

8. Woran ist etwas zu tun? • Behandlungsunterlagen: • Arztbrief • OP-/ bzw. Untersuchungsbericht • Pflegedokumentation • Krankenblätter • Datensätze nach §301: • Pro Krankenhausfall und Teilaufenthalt in einer Fachabteilung: • Einweisungsdiagnose und Aufnahmediagnosen („Kann“) • Entlassungsdiagnosen • Hauptdiagnose („Muß“) • Nebendiagnosen („Kann“) • Primär-/ Sekundärdiagnose

9. Definitionsbedarf Zahlreiche verschiedene Diagnosearten in den verschiedenen KIS- Systemen! Keine verbindliche Regelung bisher, welche Diagnosen als Nebendiagnosen übermittelt werden (§301 Datensatz -> DRG- Datensatz) Festlegung der Haupt- und Nebendiagnosen im System und Überprüfung des ordnungsgemäßen Exports in der DV!

10. Standardisierung der Behandlungsunterlagen • Zahlreiche Vorarbeiten, erhebliche Widerstände! • Arztbriefe werden schon jetzt auf ihren Inhalt überprüft. • Arztbriefe sollten alle wesentlichen Aussagen zur Behandlung (und Kodierung) enthalten! • Arztbriefe sollten über DV fallbezogen abrufbar sein.

11. Wer soll die Kodierung übernehmen? • Ärztlicher Bereich • Stationsärzte • Oberärzte (DRG- Beauftragte) • Chefärzte • Neue Stabsstellen • Pflege • Pflegekräfte der Station • Bereichspflegekräfte • Pflegedirektion • Neue Stabsstellen • Verwaltung • Patientenabrechnung • Controlling • DV • Neue Stabsstellen • Externe Dienstleister

12. Konzepte der Überprüfung • Ganzheitlicher Ansatz • Selektionsmethode • Alle Fälle mit DRG- Fehlergruppen • Alle nach der ICD „Falsch“ kodierten • Alle nach den Kodierrichtlinien „Falsch“ kodierten • Wie a) und b), auf Fälle mit Entgeltauswirkung beschränkt • Alle Verlegungen • Alle Fälle mit hohem Ressourcenverbrauch • Alle Fälle, bei denen eine Änderung der Kodierung einen Wechsel der Schweregradgruppe bewirkt. • Sonstige

13. Eigenschaften von Selektionen • Ein Selektion wird durch ein Selektionskriterium definiert. • Goldstandard ist die Krankenakte, bzw. der Arztbrief. • Prüfregel sind die Kodierrichtlinien. • Beispiel: Sensitivität= 25/50= 50% Wahrscheinlichkeit, „Falsch“ zu erkennen. Spezifität = 30/50= 60% Wahrscheinlichkeit, „Richtig“ zu erkennen.

14. Unterscheidung der Selektionsabfragen • Spezifität 100%: • Keine Nacharbeit erforderlich, kann automatisch an Verwaltung/ Arzt geleitet werden. • Könnte in eine Software integriert werden • Mögliche Kennzahl für eine „Kodierqualität“ • Spezifität < 100% • Kein Automatismus möglich • Einzelkontrolle notwendig: • Bisher nicht erfasste Unregelmäßigkeiten (Fachwissen!) • Hinzuziehung von Behandlungsunterlagen • Rückfrage an Ärztin/ Arzt

15. Umsetzung • Softwarelösungen (noch) nicht am Markt • Flexibilität ausreichend? • Testcharakter der Selektionen berücksichtigt? • Analyse mit Standard- Software möglich, da • Relationale Datenbanken Standard: Datenabfragen möglich. • Berechnung der DRGs im KIS bereits vielerorts realisiert, ansonsten Produkte mit OLE Schnittstelle verfügbar. • Nur geringe Programmierkenntnisse notwendig.

16. Notwendige Daten • Alle fallbezogenen Daten: • Fallnummer, Geburtsdatum, etc. • Diagnosen und Prozeduren, als DRG- Diagnosen klassifiziert (siehe oben) • Berechnete Felder: • Alter, Verweildauer, Verweildauer Intensiv, Anzahl Diagnosen, Anzahl OPS, Anzahl Verlegungen • DRG, PCCL, Kostengewicht, Flags der Diagnosen und Prozeduren, DRG- Hauptprozedur

17. Aufspüren von Dubletten • Nebendiagnosen mehrerer Fachabteilungsaufenthalte werden als Nebendiagnosen zusammengeführt . Folgende Situation ist typisch: • I50.0 Kongestive Herzinsuffizienz • I50.1 Linksherzinsuffizienz • I50.9 Herzinsuffizienz, nicht näher bezeichnet

18. „Harte“ Selektionsabfragen Allgemeine Problemfälle Je nach KIS erweiterbar um Abfragen zu unzulässigen Kodierungen, z.B. Verwendung von nicht terminalen Schlüsseln oder Stern- Schlüssel als Hauptdiagnose.

19. „Harte“ Selektionsabfragen Kodierfehler

20. „Harte“ Selektionsabfragen Kodierungswidersprüche & hoher Aufwand

21. „Weiche“ SelektionsabfragenHoher Aufwand

22. „Weiche“ SelektionsabfragenMögliche Fehler

23. Besondere Hinweise • Auffällige Patientenfälle werden grundsätzlich an die entlassende Station versandt, Ausnahme: fehlende Beatmungsdauer. • Es wurde ein „Verfallsdatum“ eingeführt. • Telefonische „Hotline“ notwendig. • Schulungskonzept muss angepasst werden

24. Organisatorische Ebenen DRG- beauftragte(r) Oberärztin/ -arzt Prüfung & Beratung Stationsärztin/ -arzt Kodierung Hilfskräfte Schreibarbeiten Kodierungsexperten Durchführung von Selektionen Bearbeitung von ProblemfällenSchulung Schulung Organisation (Berichtswesen, Leistungs- planung) InformationRückfragen Sachbearbeiter(in) mit Kodierungskenntnissen Korrektur einfacher Fehler

25. Neue Berufsgruppe oder neue Qualifikation? Verschlüsselungsspezialist(in) Ausreichende medizinische Kenntnisse Beherrschung der Kodierung Kenntnisse im Krankenhausrecht/ bzw. Abrechnung „Soft skills“