Kan diagnosen bakteriel konjunktivitis stilles validt ved klinisk undersøgelse i almen praksis?

1. Kan diagnosen bakteriel konjunktivitis stilles validt ved klinisk undersøgelse i almen praksis? Anders Ellekilde & Maria Louise Krag 2008

2. Baggrund Formål Metode Resultater Diskussion Konklusion Perspektivering Disposition

3. 1 % af henvendelserne i almen praksis skyldes øjenbetændelse hos børn (IRF) Antibiotika-”krav” fra forældre til børn i daginstitution Sundhedsstyrelsen har følgende retningslinjer: ”Børn med øjenbetændelse må ikke komme i institutionen:   hvis der er øjenbetændelse med stærkt pusflåd   hvis der er øjenbetændelse og tydelig lysskyhed   hvis der er øjenbetændelse og påvirket almentilstand.    Børn med nævnte symptomer bør undersøges af læge.” Baggrund Men hvor gode er de praktiserende læger til at stille diagnosen???

4. Spørgeskemaundersøgelse blandt 236 praktiserende læger i Sydengland 92 % af de praktiserende læger følte sig sikre eller meget sikre på diagnosen akut infektiøs konjunktivitis. 95 % udskrev sædvanligvis antibiotika 58 % mente, at mindst halvdelen af tilfældene var virusbetingede 36 % følte sig sikre på, at de kunne skelne mellem viral og bakteriel infektion. Baggrund Everitt HA, Little PS: How do GPs diagnose and manage acute infective conjunctivitis? A GP survey Family Practice 2002 Dec; 19(6): 658-60

5. At undersøge, om diagnosen akut bakteriel konjunktivitis kan stilles validt ved klinisk undersøgelse i almen praksis Formål

6. Litteratursøgningsstudie Cochrane Pubmed Medline Conjunctivitis AND diagnosis AND (family medicine OR general practice OR primary care) MeSH-søgning udført ("Conjunctivitis, Bacterial"[MAJR:NoExp] AND "Diagnosis"[MeSH] Søgningen er udført i perioden 7. november 2006-13. april 2007 Metode

7. 72 resultater på Pubmed 15 artikler rekvireredes De fleste var artikler vedr. behandling af konjunktivitis Relevante artikler: Rietveld RP, van Weert HCP, Riet G, & Bindels PJE: Diagnostic impact of signs and symptoms in acute infectious conjunctivitis: systematic literature search. BMJ 2003Oct 4;327(7418):789 Et omfattende litteratursøgningsstudie, hvis konklusion var, at der ikke fandtes litteratur om emnet Rietveld RP, Riet G, Bindels PJE, Sloos JH, & van Weert HCP: Predicting bacterial cause in infectious conjunctivitis: cohort study on informativeness of combinations of signs and symptoms. BMJ 2004Jul 24;329(7459):206-10 Et studie, forfatterne efterfølgende selv udførte. Resultater

8. Formål: at finde diagnostiske indikatorer med henblik på at stille diagnosen bakteriel konjunktivitis Design/metode: Kohortestudie (follow-up undersøgelse) med 177 voksne patienter fra 9 udvalgte praktiserende læger i 25 sundhedscentre med 41 læger. Inklusionskriterierne: patienter over 18 år med rødt øje samt enten mucopurulent sekretion eller sammenklistrede øjenlåg. Eksklusionskriterierne: symptomvarighed mere end 7 dage, akut synstab, kontaktlinsebærere, tidligere øjenoperation, igangværende systemisk eller lokal antibiotikabehandling samt øjentraume. Objektiv undersøgelse, standardiseret spørgeskema, podning fra begge patientens konjunktiva. Studiet af Rietveld et al

9. Studiet af Rietveld et al Prævalens af positiv dyrkning: 32% (57/177)

10. Studiet af Rietveld et al

11. Regressionskoefficienterne danner grundlaget for et klinisk scoringssystem med værdier fra +5 til -2. Enheden til omregning fra regressionskoefficient (RK) til Klinisk score (KS) er værdien på den i tabellen mindste RK (dvs. 0,6). Kløe med en RK = -0,6 give en KS på -1 (-0,6 / 0,6 = -1) Tidligere konjunktivitis vil give en KS på -2 (-1,2 / 0,6) 2 klistrede øjne giver en RK +2,7 og medfører dermed en KS på +2,7 / 0,6 = +4,5 (oprundet til +5) De kliniske scores adderes, samlet værdi mellem +5 og -3. Formålet med den kliniske scoringsmodel er at udtale sig mere sikkert om sandsynligheden for bakteriel ætiologi. Studiet af Rietveld et al

12. Studiet af Rietveld et al For at beslutte hvilken score der skal benyttes som ”cut-off”/”cutpoint” for klinisk diagnose, udregnes sensitivitet og specificitet for hvert trin i den kliniske scoreskala, idet man ønsker at klassificere såvel syge som raske korrekt, dvs. ønsker hhv. høj sensitivitet og specificitet. Cut-offpoint vælges, således at såvel sensitivitet og specificitet er højest mulig.

13. ROC-kurve ROC-kurven kan anvendes til at vurdere testens kvalitet/ nøjagtighed og til at bestemme hvor cut-off point bedst kan lægges, dvs. den diagnostisk set bedste afgrænsning af, hvornår der er tale om sygdom eller ej. Arealet under kurven udtrykker testens nøjagtighed. Det gælder, at jo tættere kurven nærmer sig øvre venstre hjørne, jo bedre test. Det samlede areal kan maximalt blive 1, så jo tættere på 1, jo bedre test

14. Et cut-off point forslås ved klinisk score=+2. Ved denne værdi er både sensitivitet og specificitet tilfredsstillende (hhv. 67 % og 73 %, jf. tabel 4). Til patienter, der henvender sig med rødt øje, stilles tre simple spørgsmål: Klistrede øjne (et eller to) Tidligere konjunktivitis Kløe Man tildeler svarene en klinisk score og kan med større sandsynlighed afgøre, om der er tale om en bakteriel konjunktivitis. Forfatterne anslår, at man ved anvendelse af det kliniske scoringssystem kan reducere antibiotikaforbruget fra de nuværende ca. 80 % (Holland) til ca. 40 % ((71/177)=antal patienter med score ≥ +2 ud af alle undersøgte). Studiet af Rietveld et al Konklusion

15. Kun et studie Blindet forsøg Undersøgelse i forhold til golden standard (podning) Hollandsk studie (formentlig sammenligneligt i forhold til danske praksis) I praksis er det sjældent, man oplever 2 klistrede øjne som eneste symptom, så oftest vil man bevæge sig i gråzonen Det er tankevækkende, man kun finder positiv dyrkning på 30-50 % af de patienter, man mistænker for bakteriel infektion Diskussion

16. Der er ikke megen forskning på området Ved hjælp af tre enkle spørgsmål kan sandsynligheden for bakteriel infektion øges fra ca. 30 % til i bedste fald 77 %. Konklusion

17. Quick-test à la Strep-A-test Flere studier mhp. at reproducere fundene Evt. studier udført på børn Perspektivering

19. Backup slide

21. TABLE 1 Diagnosis and management of acute infective conjunctivitis How do GPs diagnose and manage AIC?