Points de départ:

1. Financement basé sur la performance et programmes verticaux: une opportunité manquée ?Etude de casRDC– Burundi – Rwanda Conférence AFHEA, Saly- Sénégal. 15-17 mars 2011N. de Borman, D. Ramanana, S. Nkindi, L. Rusa

2. Points de départ: • Les stratégies de FBR sont au cœur des processus de réforme des systèmes de santé en Afrique Sub-saharienne. • En Afrique-Centrale, la stratégie FBR mise en œuvre est principalement le financement basé sur la performance (FBP). • Dans ce système, la structure de santé est financée sur base de sa performance; c’est à dire en fonction de la quantité et de la qualité des services de santé produits.

3. Le financement basé sur la performance et les programmes verticaux financent les mêmes services de santé. Exemple du paquet d’activité d’un centre de santé : Générales Vaccin. VIH TB Paludisme PEV PNLS PNLT PNLP Financement basé sur la performance

4. Exemples de prestations financées par le FBP et les programmes verticaux • Santé de la reproduction • VIH • Vaccination CPN Accouchement Césarienne Dépistage VIH Nouveau cas sous ARV PEC charge du nouveau néd’une femme VIH+ Enfant complètementvacciné Vaccination VAT femme enceinte

5. Objectifs de l’étude Analyser le lien entre FBP et programmes/financements verticaux. • Etudier l’allocation du FBP. Qu’elles sont les services de santé financés par le FBP? • Analyser de l’origine du financement du système de FBP. Le FBP a-t-il été financé par les programmes/financements verticaux? • Décrire l’articulation entre programmes verticaux et FBP

6. Méthode • Etude de cas : analyse de 4 systèmes de FBP • Critères d’inclusion : • Grande taille. Systèmes nationaux ou régionaux • Caractéristiques du dispositif FBP : • Acheteur indépendant • Vérification externe • Subventions aux structures de santé • Paiement en numéraire • Analyse documentaire • Interviews

7. FBP Nord Kivu: • Pop : 3 million • données: • 01/2010 – 08/2010 • FBP Rwanda: • Pop : 11 million • données: • 01/2010 – 12/2010 • FBP Kasai Occidental: • Pop : 2,7 million • données: • 05/2009 – 04/2010 • FBP Burundi : • Pop : 8,5 million • données: • 4/2010 – 09/2010

8. constats et RESULTATS

9. Analyse de l’allocation du FBP • Analyser la proportion des ressources du FBP allouées aux centres de santé et aux hôpitaux • Analyser la proportion des ressources allouées aux activités curatives/préventives • Analyse de la proportion du financement allouée à différents services : général, vaccination, VIH, paludisme, tuberculose,…

10. Systèmes similaires en apparence, mais différents dans les priorités qui leur sont assignées Proportiondes ressources allouéesà l’activitédes CS et à l’activité des hôpitaux Hôp. CDS

11. Proportion du financement FBP allouée aux activités préventives et curatives (PMA : centre de santé)

12. Allocation des ressources du FBPpar type : • Général • Santé de la reproduction • Paludisme • VIH • Vaccination • Planning familial • Tuberculose • Autres (Lèpre , Tripanosomiase, Hygiène)

13. Centres de santé (PMA)

14. Hôpitaux (PCA)

15. Sources de financement du FBP • Hors VIH, très peu de programmes verticaux contribuent au FBP • La contribution au FBP est marginale par rapport aux budgets des programmes verticaux: • Ex. Burundi. Contribution au FBP < 4% des financements VIH 2010 (CDMT 2009)

16. Relation FBP et programmes verticaux: différents cas de figure (1) • Cas 1: Financement structurel. Le programme vertical finance le FBP: les activités ciblées par le programme ainsi que d’autres coûts du FBP. Exemple : VIH au Rwanda. Stratégie gagnant – gagnant Risque de dépendance/déviance vers les activités de ce programme vertical.

17. Relation FBP et programmes verticaux: (2) • Cas 2: Financement ciblé.Le programme vertical finance le FBP, mais uniquement les activités ciblées par le programme. Ex. VIH au Burundi. Stratégie gagnante – gagnante Arbitrage entre opportunité financière et contraintes induites par le programme; Ex. Burundi : indicateur sur la circoncision Nord Kivu : indicateur TB guéri co-infecté VIH

18. Relation FBP et programmes verticaux (3) • Cas 3: Absence d’intégration.Le programme agit en parallèle au FBP. Situation la plus fréquente. Deux raisons: Méconnaissance de l’outil Pas d’intérêt à s’intégrer (logique verticale) Selon certains acteurs du FBP, le programme vertical agit comme un passager clandestin: Il bénéficie de l’action du FBP sans le financer. => réticence à inclure les activités des programmes.

19. En conclusion • Au-delà de leurs apparences, les systèmes FBP ont des stratégies allocatives divergentes • Les programmes verticaux ont insuffisamment saisi l’opportunité de s’intégrer aux systèmes de FBP • L’intégration des financement verticaux est un facteur clé de la pérennité du financement du FBP

20. Dieredief!

21. Ces disparités illustrent des contextes et priorités différentes • Au Rwanda : Le FBP est complémentaire à d’autres sources de financements. Accent sur la production d’activités à haut-impact. • Burundi : FBP est une source majeure du financement des structures de santé. FBP doit financer la gratuité ciblée des soins. • RDC : FBP est quasiment la source unique de financement public. Accent sur l’accessibilité financière (tiers payant). Préventif Curatif