LA TROMBOLISI OSPEDALIERA MODELLI ORGANIZZATIVI

1. LA TROMBOLISI OSPEDALIERA MODELLI ORGANIZZATIVI Dott. Nicola di Martino Responsabile UTIC P.O. SAN LEONARDO Congresso ASL NA 5 2004

2. Quale paziente trattare con trombolisi? • Quale paziente è candidato a strategie diverse? • Come operare per rendere queste strategie diverse realmente efficaci nella nostra realtà quotidiana?

3. Le Linee Guida dell’ESC PTCA primaria nei pazienti con STEMI purché eseguita entro 90 minuti dal primo contatto medico, da un team esperto

4. Le Linee Guida dell’ESC Il mondo reale Ciò significa Che questa non può essere erogata in modo omogeneo su tutto il territorio nazionale ma che solo Centri con un programma consolidato di PTCA primaria possono trasformare questa indicazione in trattamento di routine. La maggior parte dei pazienti con STEMI è candidata a trombolisi

5. La fotografia del reale: BLITZ Study15-29 ottobre 2001 Di Chiara: EHJ 2003; 24, 1616-29

6. TBL vs P. PTCA Metanalisi 23 principali studi di confronto tra PTCA e TBL Mortalità Eventi combinati Morte – reIMA - Stroke Ritardo > 60 minuti : P. PTCA = TBL Ritardo > 93 minuti : P. PTCA = TBL Nallamothu BK, Bates ER. Am J Cardiol 2003; 92: 824-826

7. Obiettivi prioritari Trombolisi a tutti in assenza di controindicazioni Trombolisi presto (possibilmente entro 1 – 2 ore dall’inizio dei sintomi). Documento di Consenso FIC IMA ST elevato

9. Una cosa giusta: TBL a tutti nel più breve tempo possibile Riperfusione e stabilizzazione del paziente PTCA di salvataggio PTCA facilitata Trombolisi pre-trasferimento

10. TBL vsP. PTCA BLITZ Study 6,4% 6,5% 5,6% 5,6% In H 30 gg Di Chiara A. et al. Eur. Heart J 2003; 24

11. TBL vsP. PTCA CAPTIM Study - mortalità Esordio < 2 h 5,7% 2,2 Steg PG. Circulation 2003; 108

12. TBL vsP. PTCA CAPTIM Study - shock Esordio < 2 h 5.3 1.3

13. Trombolisi prestoMortalità a 35 giorni in relazione al tempo di somministrazione della trombolisi FTT Collaborative Group (Lancet 1994; 343: 311-22) Metanalisi di 22 studi clinici (Boersma et al. Lancet 1996; 348: 771-75) 100 80 60 40 20 0 50 40 30 20 10 0 35/1000 65/1000 25/1000 Vite salvate per 1.000 pazienti trattati Vite salvate per 1.000 pazienti trattati 37/1000 16/1000 29/1000 0 3 6 9 12 15 18 21 24 0 3 6 9 12 15 18 21 24 ore dall’esordio dei sintomi ore dall’esordio dei sintomi

14. Trombolisi prestoSopravvivenza a 10 a con TT entro 1 ora dall’inizio dei sintomi GISSI-1 Database 100 90 80 70 60 50 Probabilità di sopravvivenza (%) Trombolisi 90 vite /1000 trattati Controlli 64.7% 55.7% 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Anni Franzosi et al. Circulation 1998; 98: 2659-65

15. Trombolisi prestoIntervallo tra inizio dei sintomi e inizio della terapia in H

16. Trombolisi prestoIntervallo tra inizio dei sintomi e inizio della terapia in H

17. Tempi di intervento ottimali organizzazione intraospedaliera e integrazione H-territorio 90 minuti call to needle 30 door to needle

18. Pazienti anziani I pazienti più anziani, in assenza di controindicazioni, devono ricevere la trombolisi quando la riperfusione meccanica non sia eseguibile in tempi utili

19. Pazienti anziani MIR PLUS 7.141 pazienti con follow-up a 1 anno * Mortalità intra H ( ) Mortalità a 1 anno

20. PTCA di salvataggio Riperfusione e stabilizzazione del paziente PTCA di salvataggio PTCA facilitata Trombolisi pre-trasferimento

21. PTCA rescue Risoluzione ST al termine della trombolisi < 50% per IMA anteriore < 70% per IMA inferiore Inefficacia della TBL PTCA rescue

22. PTCA rescue Algoritmo di de Lemos - Braunwald Risoluzione ST > 50% Trattamento conservativo IRA pervia Risoluzione ST < 50% 60’ MYO ratio < 4 Dolore persistente CORO

23. PTCA facilitata Riperfusione e stabilizzazione del paziente PTCA di salvataggio PTCA facilitata Trombolisi pre-trasferimento

24. PTCA facilitata TIMI 14: Combo therapy + PTCA Fibrinolitico metà dose + adciximab 60 min = 72% TIMI 3 90 min = 77% Migliore risultato Combo therapy + PTCA

25. P<0.001 85.4 66.3 % pazienti PTCA facilitata SPEED: PTCA dopo Combo therapy

26. PTCA facilitata GRACIA 2: PTCA facilitata vs P PTCA 205 pazienti entro 12 ore dall’esordio * morte, infarto e ischemia grave

27. PTCA facilitata Studio polacco: PTCA facilitata vs P PTCA * morte, infarto non fatale e stroke L. Polonski et al. Congresso Europeo di Cardiologia 2003

28. Trombolisi + stenting SIAM III Study 197 pazienti % a 6 mesi P=NS P=0.001 P=NS P=NS Scheller B, JACC 2003; 42: 634

29. Trombolisi pre-trasferimento Riperfusione e stabilizzazione del paziente PTCA di salvataggio PTCA facilitata Trombolisi pre-trasferimento

30. Trombolisi pre-trasferimento Punti di debolezza: trasferimento di pazienti per mancanza posti letto ottobre 03-aprile 04 Ospedale S. Leonardo

31. Trombolisi pre-trasferimento Pronto Soccorso In assenza di posti letto nella UTIC dello stesso presidio Somministrazione TNK + enoxaparina appena possibile Trasferimento UTIC altro Ospedale Emodinamica per PTCA facilitata

32. Trombolisi pre-trasferimento Allertamento Pronto Soccorso – telemedicina Emodinamica CENTRALE OPERATIVA Trasmissione dati clinici ed ECG (GSM) Trasmissione dati clinici ed ECG (GSM) Trasmissione dati clinici ed ECG (GSM) UTIC altro Presidio Ospedale S. Leonardo

33. Trombolisi pre-trasferimento Allertamento Pronto Soccorso – trasmissione ECG • Elevata sensibilità e specificità • Allertamento equipe ricevente • Percorso preferenziale all’interno dell’ospedale • Riduzione della mortalità ECG 12d National Heart Attack Alert Program - 1994

34. Conclusioni Intervenire sui punti di debolezza Paziente Trasporto In ospedale Terapia Sintomi dell’IMA Attuale 90’ minuti call to needle Obiettivi 30’ door to needle ore A = Informazione - B + C + D = Telemedicina – Tr pre-ospedaliera – organizzazione intra H e Tr pre-trasferimento

35. Conclusioni Garantire a tutti TBL a PZ con STEMI in cui non vi siano controindicazioni possibilmente entro 1-2 ore dall’inizio dei sintomi. TBL pre-trasferimento. P PTCA presenza di shock cardiogeno o controindicazioni alla TBL concordare somministrazione IIB-IIIA PTCA di salvataggio per pazienti con trombolisi inefficace da garantire ovunque PTCA facilitata: strategia che offre consistenti vantaggi e permette di guadagnare tempo trasferire il pz presso Struttura ad alto volume di attività